肝癌，未如实告知糖尿病为由拒赔医疗险，君审律所在上海法院成功获赔

案情简介：
上海的张先生（化名）于2020年投保了一份百万医疗险。2022年，张先生因身体不适入院，被确诊为“肝细胞癌”。经过手术及后续治疗，共产生医疗费用数十万元。张先生向保险公司申请理赔，提交了全部医疗单据。

拒赔理由：
保险公司启动理赔调查，调取了张先生投保前（2019年）的体检报告，发现报告显示其“空腹血糖”指标略有升高，体检结论提示“血糖升高，建议内分泌科随访”。张先生在投保时，健康告知问及“是否曾患有或被告知患有糖尿病或血糖异常”时，勾选了“否”。保险公司因此出具《拒赔通知书》，理由是：张先生未如实告知其既往存在的“血糖异常”情况，该情况与肝癌的发生发展有关联（称糖尿病是肝癌的风险因素之一），故予以拒赔。

争议焦点：
本案的争议焦点在于医学上的因果关系和告知的重要性：

1. 因果关系的成立与否： “血糖升高”或“糖尿病”是否是导致“肝癌”的直接、主要原因？保险公司能否仅因两者在宏观流行病学上存在相关性，就认定个案中未告知的血糖问题与肝癌有直接因果关系？

2. “重要事实”的认定： 一次体检中发现的、未经确诊的、单一的“血糖升高”指标，是否属于《保险法》第十六条规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实？

3. 投保人的认知： 张先生并未被医生诊断为“糖尿病”，其是否有义务将一次体检指标的轻微异常视为必须告知的“疾病”？

君审律所办案过程：

1. 医学论证，切断关联： 这是我们策略的核心。我们聘请了内分泌科和肝病科专家提供专业意见。专家报告明确指出：

• 张先生2019年的单次血糖升高，不足以诊断为糖尿病，可能由多种一过性因素（如饮食、压力等）引起。

• 虽然糖尿病是肝癌的众多风险因素之一，但肝癌的主要致病因素包括慢性病毒性肝炎（乙肝、丙肝）、肝硬化、长期酗酒、黄曲霉素暴露等。在没有这些主要因素的情况下，将肝癌归因于数年前一次轻微的血糖异常，在医学上无法成立。

• 保险公司的主张犯了“归因谬误”，混淆了群体流行病学关联与个体病例的因果关系。

2. 法律精准打击：

• 否定“重要性”： 主张该次孤立的、未确诊的指标异常，对保险公司承保百万医疗险的风险评估不构成决定性影响。保险公司无法证明，如果当时告知，就一定会拒保或对肝脏责任除外。

• 主张最大诚信原则的平衡： 如实告知义务不能无限扩大化，不能要求投保人告知每一次微不足道的体检指标波动。张先生的行为未违反如实告知义务的核心要求。

3. 提起诉讼： 代理张先生向上海市某区人民法院提起诉讼。上海法院在审理金融保险纠纷方面经验丰富，尤其注重事实和证据。

裁判结果（上海某法院）：
法院经审理，采纳了我方的核心观点：

1. 法院认可专家意见，认为保险公司未能证明张先生2019年的血糖情况与2022年罹患肝癌之间存在直接的因果关系。

2. 法院认为，该血糖异常情况本身程度轻微，不属于需要告知的“重要事实”。

3. 最终，法院判决保险公司向张先生支付医疗保险金23万元。

君审解析与建议：

• 区分“异常”与“疾病”： 务必区分“体检指标异常”和“已被确诊的疾病”。前者非常常见，后者才是告知的重点。

• 抓住“因果关系”要害： 保险公司以“未如实告知”拒赔，必须同时证明：1. 未告知的内容是重要事实；2. 该事实与发生的保险事故有因果关系。两者缺一不可。

• 不要被“风险因素”吓倒： 保险公司常罗列各种医学文献，声称A是B的风险因素。但这对于个体案件而言，证明力非常薄弱。需要专业的医学意见来驳斥。

• 上海法院的公正性： 上海作为金融中心，其法院在处理此类纠纷时非常专业，通常会做出公正的裁决。