颅脑损伤昏迷死亡，未完全满足深度昏迷标准为由拒赔重疾险，君审律所在北京法院成功获赔

案情简介：
北京的李先生（化名）投保了一份保额为5万元的重疾险，其中包含“深度昏迷”保障责任。2022年，李先生因意外事故导致严重颅脑损伤，立即被送往医院重症监护室（ICU）抢救。入院后，李先生即陷入昏迷状态，依靠呼吸机维持生命。尽管医护人员全力救治，但其病情持续恶化，在入院约70小时后，因抢救无效不幸离世。处理后事期间，李先生的家属于悲痛中向保险公司申请“深度昏迷”重疾保险金。

拒赔理由：
保险公司在调阅全部病历后，出具了《拒赔通知书》。其拒赔理由聚焦于合同条款中关于“深度昏迷”的严格定义：通常要求昏迷状态必须持续达到96小时以上，并且必须使用生命维持系统（如呼吸机），且格拉斯哥昏迷分级（GCS）达到5分或以下。保险公司承认李先生使用了呼吸机，但指出：其一，李先生从昏迷到身故未满96小时；其二，其GCS评分在抢救过程中有过短暂波动，并非所有记录都≤5分。基于这两点“技术性不符”，保险公司认定其“未完全达到合同约定的深度昏迷标准”，故不予赔付。

争议焦点：
本案的争议焦点在于法律事实与合同条款的机械适用之间的冲突：

1. 合同要件的绝对性 vs. 医学实践的动态性： 保险合同设定的“96小时”和“持续GCS≤5分”是绝对化的标准，但临床抢救是一个动态过程，医生会根据病情变化调整用药和方案，GCS评分出现波动是常见现象。以死亡这一最极端的结果打断了昏迷时长的计算，并以此拒赔，是否合理？

2. 条款目的的解释： “深度昏迷”条款的设立目的，是为了保障因疾病或意外导致意识严重丧失的重大风险。被保险人在ICU抢救、依赖呼吸机维持生命直至死亡，其病情的严重性已远超一般疾病，是否仅仅因为昏迷时长未达96小时，就能否定其病情已触发重疾保障的本质？

3. 近因原则的适用： 被保险人的直接死亡原因就是颅脑损伤导致的昏迷及并发症。昏迷是过程，死亡是结果。保险公司是否在利用“过程”中某一时间点的技术细节，来规避对“结果”的赔偿责任？

君审律所办案过程：

1. 正视事实，升华论点： 我们并未纠缠于GCS分数的细微波动，而是直接抓住问题的核心——被保险人已然身故。我们向法庭强调，一个需要在外界生命维持系统支持下才能存活、且最终因该伤病死亡的病人，其病情的严重性已毋庸置疑地符合重疾险的保障初衷。

2. 引入医学权威解释： 我们邀请了重症医学科专家提供咨询意见。专家明确指出：在临床实践中，GCS评分是重要参考，但并非唯一标准。患者因严重颅脑损伤入院即昏迷并需呼吸机支持，这本身已表明其脑功能遭受毁灭性打击。其最终死亡，更是病情极其危重的最终证明。拘泥于昏迷的具体时长和评分波动，而忽视患者死亡这一最严重的后果，是完全脱离临床实际的教条主义。

3. 发起法律与情理的双重攻势：

• 适用“不利解释原则”： 对“深度昏迷”的定义发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。我们认为，李先生的情况已实质性地符合“深度昏迷”所指向的疾病严重状态。

• 主张目的解释： 重疾险的根本目的是为病情严重、花费巨大的患者提供经济保障。李先生家在ICU抢救支付了高额费用，并承受了最沉重的损失（身故），保险公司以未满足时间要件为由拒赔，有违保险合同的公平性和互助性。

• 强调诚信原则： 保险公司的行为属于利用格式条款的技术细节逃避保险责任，违背了最大诚信原则。

4. 提起诉讼： 代理李先生家属向北京市某区人民法院提起诉讼。

裁判结果（北京某法院）：
法院经审理，采纳了君审律师的核心代理意见：

1. 法院认为，李先生因严重颅脑损伤入院后即陷入昏迷直至死亡，期间持续使用呼吸机，其病情之严重已符合重疾险保障的本意。

2. 法院指出，保险合同关于昏迷时间的要求，在本案中被保险人已死亡的情况下，不应被机械适用。保险公司的抗辩理由过于僵化，未能考虑医学实践的复杂性和个案的实际情况。

3. 最终，法院判决保险公司应向李先生家属支付重疾保险金5万元。

君审解析与建议：

• 警惕“时间陷阱”： 重疾险中关于“持续时间”的要求（如昏迷96小时、脑中风后遗症180天）是常见的理赔争议点。需注意，若被保险人在该时间段内身故，仍应积极主张权利。

• 抓住疾病本质： 在应对此类拒赔时，应着眼于疾病本身的严重程度及其带来的巨大经济影响和家庭痛苦，而非与保险公司在技术细节上纠缠。

• 死亡是最严重的“重疾”： 从某种意义上说，死亡是任何重大疾病最极端、最严重的后果。保险公司以未满足疾病过程中的某项指标为由，拒绝承担身故前的重疾责任，其合理性常受法院质疑。

• 寻求专业支持： 此类案件需要律师能够深刻理解条款背后的医学意义，并能将复杂的临床情况转化为有力的法律观点。