慢阻肺身故，未满足标准为由拒赔重疾险，君审律所在辽宁省沈阳法院成功获赔

案情简介：
沈阳的刘先生（化名）投保了一份保额为50万元的重疾险。刘先生患有严重的慢性阻塞性肺疾病（COPD）多年，肺功能持续恶化。2022年，他因“慢阻肺急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭”多次住院治疗，后期需长期家庭氧疗，生活质量极差。最终，刘先生因病情严重，导致多器官功能衰竭，在家中病逝。其家属在处理完后事后，向保险公司申请重疾险理赔，认为其死亡根本原因是慢阻肺这一重大疾病。

拒赔理由：
保险公司受理后，调取了刘先生生前的全部病历，随后出具了《拒赔通知书》。其理由为：保险合同条款中关于“终末期肺病”或“严重慢性呼吸衰竭”的赔付，有非常具体的标准，通常要求患者满足一系列肺功能测试指标（如FEV1持续低于1升或30%预计值）、动脉血气分析指标（如静息状态下动脉血氧分压PaO2<55mmHg），且要求这些状态持续一段时光。保险公司认为，刘先生生前的检查数据未能同时、完全地满足合同列出的所有苛刻指标，因此“未达到合同约定的重疾标准”，拒绝按重疾责任赔付50万元。（注：如果合同不含身故责任，保险公司通常会以此拒赔；即使含有身故责任，赔付重疾和身故的认定对受益人权益影响巨大）。

争议焦点：
本案的争议焦点在于重疾险的理赔触发条件：

1. “疾病状态”赔付与“疾病身故”的关系： 当被保险人的死亡直接且必然是由合同约定的重大疾病导致时，是否必须严格满足该疾病在“生存状态”下的所有量化指标，才能获得重疾赔付？死亡这一结果，是否可以被视为该疾病最严重、最终极的表现形式，从而自动触发赔付？

2. 条款的公平性： 要求一个处于疾病终末期的患者，在去世前恰好完成所有特定检查，且所有指标都精准地落在合同约定的数值范围内，这是否现实？是否公平？这是否是保险公司利用条款设置的不可能完成的任务来规避责任？

3. 近因原则： 被保险人的直接死亡原因就是慢阻肺导致的呼吸衰竭。根据保险的近因原则，保险公司应否对此负责？

君审律所办案过程：

1. 锁定死亡原因： 我们首先调取了《死亡医学证明书》，其上明确记载的根本死亡原因为“慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染”和“呼吸衰竭”。这确立了慢阻肺与死亡之间的直接因果关系。

2. 全面复盘病程： 我们组织医学专家对刘先生生前的全部病历进行复盘。专家意见明确指出：刘先生的整个病程发展、临床症状（如严重呼吸困难、长期缺氧、紫绀、水肿等）和关键检查趋势，清晰地勾勒出一幅“严重慢性呼吸衰竭”和“终末期肺病”的医学图景。虽然个别次检查的某项指标可能因治疗略有波动，但其整体病情的严重性和不可逆性毋庸置疑。

3. 发起核心法律论证：

• 主张“实质重于形式”： 我们向法庭强调，不应机械地、割裂地看待某一次检查数据，而应综合、整体地评估被保险人的病情严重程度。刘先生的病情实质已完全符合“终末期肺病”的特征。

• 指出条款的不可能性： 我们犀利地指出，要求一个垂危的病人其所有生命体征指标必须精准地、同时地符合合同设定的数值范围，否则连其因该病死亡都不能获赔，这显失公平，此类条款的目的值得怀疑。

• 适用不利解释原则： 对“终末期肺病”等模糊的、设置有多重技术条件的条款，应作出有利于被保险人的解释。

4. 提起诉讼： 代理刘先生家属向沈阳市某区人民法院提起诉讼。

裁判结果（辽宁省沈阳某法院）：
法院经审理，支持了我方观点：

1. 法院认定，刘先生的死亡直接原因是慢性阻塞性肺疾病，这是不争的事实。

2. 法院认为，综合刘先生生前的全部病历，其病情已达到非常严重的程度，符合常理下对“重大疾病”的理解。保险公司过分拘泥于个别技术指标，而忽视了患者最终因该病死亡这一最严重的后果，其拒赔理由不能成立。

3. 最终，法院判决保险公司向刘先生家属支付重疾保险金50万元。

君审解析与建议：

• 明确死亡原因： 类似案件中，《死亡医学证明书》上记载的死亡原因是至关重要的核心证据。

• 整体病情评估： 对于慢性消耗性疾病导致的死亡，应着重向法庭呈现患者生前的整体病情发展趋势和严重状态，而非孤立地讨论单项指标。

• 挑战苛刻条款： 对于合同中设置的不合理、不人道的量化赔付标准，应勇于提出挑战，主张其免除保险人责任、加重被保险人责任，要求法院依据公平原则进行审查。

• 理解险种差异： 此案也提醒投保人，在购买重疾险时，可优先选择本身就含有“身故保险责任”的产品，这样即使重疾标准争议，至少可按身故保额获得赔付。