员工意外摔伤，以投保时提交合同内容与实际不符为由拒赔团体意外险，君审律所在辽宁省大连法院成功获赔34万

案情简介：
大连某公司为其员工投保了团体意外伤害保险，每人伤残保额为40万元。2022年，该公司员工王先生（化名）在工作期间不慎从梯子上摔落，导致全身多处骨折，最严重的是进行了“椎体压缩性骨折切开复位内固定术”。经司法鉴定，其伤情构成八级伤残。根据保险合同约定的比例，应赔付40万*30%=12万元。此外，根据条款，因该事故产生的医疗费用（社保报销后）也在保障范围内，约22万元。总计索赔金额约34万元。公司及王先生向保险公司提交理赔申请。

拒赔理由：
保险公司进行了详细的理赔调查，不仅调查事故本身，还翻查了投保时的资料。随后，保险公司出具了《拒赔通知书》。其理由让人愕然：保险公司声称，他们在比对投保时公司提交的《员工投保清单》及所附的劳动合同复印件时，发现王先生的劳动合同中的工作岗位、薪资数额与公司实际支付给他的工资流水存在细微的、不重要的差异。保险公司据此认为，投保人（公司）提供的投保信息与实际情况“不符”，存在“不实告知”，因此拒绝承担全部保险责任。

争议焦点：
本案的争议焦点在于团体险中告知义务的边界和保险公司的抗辩合理性：

1. 告知内容的“重要性”： 员工劳动合同中的岗位名称、薪资数额等细节，对于保险公司承保团体意外险的风险评估，是否属于《保险法》第十六条规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实？

2. 因果关系缺失： 即便存在信息差异，这种差异与员工发生的“意外摔伤”保险事故之间，是否存在任何因果关系？一个员工的岗位名称是“技术员”还是“助理技术员”，其薪资是5000元还是5200元，会影响他从梯子上摔下来的概率吗？

3. 团体险的承保基础： 团体意外险的承保基础通常是“在职员工”，只要该员工在投保时和出险时是投保单位的在册正式员工，其意外风险就应得到保障。保险公司是否在滥用告知义务，进行无关的、苛刻的审查？

君审律所办案过程：

1. 切断因果关联： 这是我们策略的基石。我们一针见血地向法庭指出：王先生是因为“从梯子上摔落”这一意外事件受伤，其受伤原因与他的工作岗位名称和工资数额毫无关系。无论他是何岗位、工资多少，都无法改变意外发生的事实和其伤残的严重程度。保险公司的拒赔理由与保险事故之间完全没有因果关系。

2. 否定“重要事实”： 我们主张，在团体意外险中，核心的告知事项应是投保单位的行业类别、总体人数、年龄结构等整体风险因素。单个员工的劳动合同细节，特别是与意外风险无关的信息，不属于必须如实告知的“重要事实”。保险公司未能证明这些细微差异会影响其承保决定。

3. 质疑明确说明义务： 我们指出，保险公司在投保时并未明确要求投保单位必须保证每一位员工的劳动合同信息与工资流水完全一致，且未告知此种不一致会导致拒赔的严重后果。其事后以此为由拒赔，有违诚信。

4. 固定核心事实： 我们牢牢抓住两个无可争议的核心事实：一是王先生在出险时是公司的在职员工；二是其受伤原因是意外事故，且伤残等级鉴定程序合法、结论明确。

5. 提起诉讼： 代理王先生及其公司向大连市某区人民法院提起诉讼。

裁判结果（辽宁省大连某法院）：
法院审理后，完全采纳了我方的代理意见：

1. 法院认定，王先生是在职员工，其受伤属于意外事故，这二者是决定保险公司应否赔付的关键事实，且对此双方无争议。

2. 法院认为，保险公司所提出的劳动合同细节差异，与意外事故的发生不存在任何关联，且并非影响保险公司承保意愿的重要事实。

3. 法院认为，保险公司的拒赔理由不能成立，属于过度审查和滥用权利。

4. 最终，法院判决保险公司向王先生支付意外伤残保险金12万元及医疗费用保险金22万元，共计34万元。

君审解析与建议：

• 团体险投保需谨慎： 企业在为员工投保团体险时，应尽量确保提供的员工名单、劳动合同等基本信息准确无误，避免给予保险公司口实。

• 抓住理赔核心： 意外险理赔的核心在于“意外事故”和“伤残程度”。只要这两点成立，且被保险人是合格的在职员工，就应获得赔付。

• 坚决反击无关抗辩： 对于保险公司提出的与保险事故无关的拒赔理由（如本案中的劳动合同细节），应坚决地、明确地指出其缺乏因果关系，要求其承担赔付责任。

• 保留劳动关系证据： 员工和企业都应保留好劳动合同、工资支付记录、考勤记录等，以证明在职身份。