干燥综合征伴肺病变，不符合合同约定为由拒赔重疾险，君审律所在甘肃省兰州法院成功获赔

兰州的赵女士投保了一份保额为35万元的重疾险。近年来，赵女士出现难以缓解的口干、眼干、关节疼痛等症状，后逐渐发展为活动后气短、呼吸困难。她辗转多家医院，经免疫学检查和呼吸功能检查，最终确诊为"干燥综合征伴肺间质病变"，且病情已进展为"肺纤维化"。这是一种自身免疫性疾病攻击全身外分泌腺体并累及重要脏器的严重情况。赵女士需长期服用免疫抑制剂和激素治疗，且因肺功能严重受损，日常生活受到极大影响。她向保险公司申请重疾险理赔。

拒赔理由：
保险公司审核后出具《拒赔通知书》，理由简单直接：保险合同的重疾列表中没有"干燥综合征"或"肺间质病变"这一病种，因此赵女士所患疾病"不符合合同约定"，不予赔付。

争议焦点：
本案争议焦点关乎重疾险的保障本质：

1. 合同条款的局限性与保障目的：重疾险合同的病种列表是"封闭式"还是"示例性"的？

2. "重大疾病"的实质判断："干燥综合征伴肺纤维化"是否具备重大疾病的核心特征？

3. 公平原则与合理期待：当被保险人罹患严重程度丝毫不亚于合同列表内疾病的病症时，仅因疾病名称未被写入合同而拒赔，是否显失公平？

君审律所办案过程：

1. 升华论点：我们主张重疾险合同的病种列表并非穷尽一切重疾的"封闭清单"，而是对最常见重疾的"示例性列举"，合同的核心目的是保障"重大疾病"这一状态。

2. 全方位论证疾病"重大性"：提供病历证据展示疾病已从口眼干燥发展为累及肺部形成肺纤维化，导致呼吸衰竭；整理长期使用免疫抑制剂、激素、抗纤维化药物的治疗记录和高额医疗费用清单；描述因严重呼吸困难无法正常工作生活，甚至需要家庭氧疗的困境。

3. 法律原则性进攻：援引《保险法》第三十条"不利解释原则"，主张对"重大疾病"的理解应包含所有符合核心特征的严重疾病；援引《保险法》第十九条，主张该条款属于"排除被保险人主要权利"的格式条款；提出"合理期待原则"，保险公司解释违背消费者合理期待。

裁判结果：
兰州市某区人民法院经审理认为：

1. 赵女士所患"干燥综合征伴肺纤维化"病情严重，符合重大疾病的一般定义；

2. 虽然合同列表中无该病种，但综合考虑疾病严重程度、治疗情况和生活影响，保险公司一概拒赔有失公平；

3. 参照合同中最相类似疾病标准，判决保险公司支付重大疾病保险金35万元。

君审解析与建议：

1. 重疾险保障的是"疾病造成的重大影响"，而非"疾病名称本身"；

2. 如果所患疾病严重但不在合同列表中，不要轻易放弃，应收集所有证明疾病严重性的证据，寻求专业法律评估；

3. 司法实践越来越注重实质公平，而非机械适用条款；

4. 此类案件需要律师具有深厚法学理论功底和挑战行业惯例的勇气。