漏斗胸，以先天性疾病为由拒赔医疗险，君审律所在广东省广州法院成功获赔

广州市的大学生小林在校期间投保了一份学平险（含住院医疗责任）。2022年，小林因时常感到胸闷、心悸、运动耐力下降前往医院检查。经胸部CT等检查，诊断为"漏斗胸"，且心电图提示心律失常，肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍。医生认为其症状与胸部畸形压迫心脏和肺有关，建议进行"漏斗胸矫形术"以改善功能。小林接受手术后，向保险公司申请理赔手术相关医疗费用2万元。

拒赔理由：
保险公司审核后出具《拒赔通知书》，引用合同免责条款："遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常"引起的医疗费用，保险公司不承担保险责任。保险公司认为，"漏斗胸"是一种胸壁先天性发育畸形，因此属于责任免除范围，拒绝赔付。

争议焦点：
本案争议焦点在于对"先天性疾病"免责条款的合理解释与适用：

1. 条款的解释："先天性畸形"免责条款的适用范围是什么？是否所有在出生时即已存在的形态学异常，无论其何时表现出症状、何时需要治疗，都可以一概免责？

2. 免责条款的明确说明义务：保险公司是否在投保时对"先天性畸形"这一免责事项的内涵、外延及其可能后果向投保人进行了明确提示和说明？

3. 投保的合理期待：小林因当前出现的功能障碍症状而接受治疗，保险公司追溯至其出生时的身体形态进行免责，是否违背合理期待？

君审律所办案过程：

1. 精准定性：我们承认医学上认为漏斗胸具有先天性因素，但策略是限制该免责条款的适用范围。

2. 论证治疗必要性和功能性：重点强调小林此次就医和手术的直接原因是其在成年后新出现的"症状"，治疗目的是为了改善和恢复器官功能，而非单纯为了美容或矫正形态。

3. 法律核心攻击：挑战明确说明义务（《保险法》第十七条），主张保险公司必须证明其已明确、具体地向小林说明"漏斗胸"属于免责的先天性畸形，且即使成年后因该畸形导致功能障碍而进行治疗也同样免责；适用不利解释原则（《保险法》第三十条），主张对该免责条款应作限缩解释，主要适用于在婴幼儿期或儿童期就发病并需治疗的严重先天性畸形。

裁判结果：
广州市某区人民法院经审理认为：

1. 保险公司未能充分举证证明其就"先天性畸形"免责条款的概念、范围及法律后果，特别是针对"漏斗胸"这一具体疾病是否免责，向投保人履行了明确的提示和说明义务；

2. 因此，该免责条款对小林不产生效力；

3. 判决保险公司向小林支付医疗保险金2万元。

君审解析与建议：

1. "先天性"不等于"必然免责"，关键是看保险公司是否履行了法定的明确说明义务；

2. 《保险法》第十七条是对消费者最有力的保护之一，保险公司对免责条款的说明必须具体、明确；

3. 投保时注意保险公司是否就免责条款进行了足以引起注意的提示（如加粗、加黑、弹窗），并要求确认已阅读；

4. 一线城市法院在审理此类纠纷时非常注重保护消费者权益，对保险公司的要求极为严格。