左颞叶侵袭性B细胞淋巴瘤，以等待期出险为由拒赔重疾险，君审律所在广东省广州法院成功获赔

2021年1月1日，广州的陈先生（化名）投保了一份重大疾病保险，保额5万元，合同约定的等待期为90天（至2021年3月31日止）。2021年4月中旬（等待期刚过十余天），陈先生因持续头痛、视力模糊等症状就医检查，经MRI检查发现左颞叶占位性病变，后经手术活检，病理确诊为“左颞叶侵袭性B细胞淋巴瘤”。陈先生随即向保险公司申请重大疾病保险金理赔。

拒赔理由：
保险公司接到理赔申请后，立即展开了细致的调查，调取了陈先生等待期内的就医记录。记录显示，在2021年3月15日（等待期内），陈先生曾因“头痛”在某医院神经内科门诊就诊，当时医生初步诊断为“神经性头痛”或“血管性头痛”，开具了止痛药物让其回家观察。保险公司据此出具《拒赔通知书》，其核心拒赔理由为：被保险人在合同约定的90天等待期内已经出现“头痛”等与等待期后确诊疾病相关的症状并就医，因此该保险事故被视为“等待期内出险”，根据合同约定，保险公司不承担保险责任。

争议焦点：
本案的争议焦点在于对“等待期出险”这一概念的合理解释与适用：

1. “出险”的认定标准： 保险合同中约定的“等待期内出险”，究竟是指等待期内确诊合同约定的重大疾病，还是泛指等待期内出现任何可能与未来重疾相关的、非特异性的轻微症状？

2. 症状的非特异性与普遍性： “头痛”是临床上最常见的症状之一，其原因多达上百种，绝大多数为良性问题（如感冒、休息不足、紧张性头痛等）。能否因一个极其常见且当时临床诊断为良性的症状，就逆推其与等待期后确诊的重大疾病存在必然联系？

3. 举证责任的分配： 应当由谁来证明等待期内出现的症状与等待期后确诊的重疾之间存在必然的因果联系？是负有举证责任的保险公司，还是被保险人？

君审律所办案过程：

1. 紧扣保险合同条款定义： 我们首先仔细研读了保险合同条款。通常，合同会明确约定“在等待期内经医院确诊初次发生本合同约定的重大疾病”，保险公司不承担赔偿责任。本案中，陈先生在等待期内仅因“头痛”就诊，医生明确诊断为“神经性头痛”，并未确诊为“淋巴瘤”或任何其他合同约定的重大疾病。因此，严格依据合同文义，并不符合“等待期出险”的免责条件。

2. 强调症状的普遍性与非特异性： 我们向法庭主张，“头痛”是一个非特异性症状，其本身不具备任何诊断意义。不能因为被保险人在等待期内出现过头痛，就剥夺其在等待期后因确诊重大疾病而获得赔付的权利。这相当于无限扩大了保险公司的免责范围，不合理地加重了被保险人的负担。

3. 颠覆举证责任，击破推定逻辑： 我们提出，如果保险公司主张等待期内的症状与等待期后的重疾相关，那么举证责任应当在保险公司。保险公司必须提供强有力的医学证据证明，2021年3月15日的头痛就是4月份发现的颅内淋巴瘤的特异性、直接性症状。显然，这是不可能的。颅内肿瘤的症状出现时间与肿瘤大小、位置、生长速度密切相关，早期完全可以没有任何症状或仅表现为不典型、一过性的轻微症状。

4. 引入临床医学专家意见： 我们咨询了神经外科和肿瘤科专家。专家意见指出：颅内淋巴瘤早期症状隐匿，与“神经性头痛”无法区分。从医学角度，无法根据等待期内的一次头痛就诊，就断定当时已发生“保险事故”（即已罹患淋巴瘤）。

5. 提起诉讼： 在充分准备后，代理陈先生向广州市某区人民法院提起诉讼，请求法院判决保险公司支付保险金5万元。

裁判结果（广东省广州某法院）：
法院经审理，充分采纳了君审律师的代理意见：

1. 法院认为，保险合同约定的免责情形是“等待期内确诊重大疾病”。陈先生在等待期内并未确诊合同约定的任何重大疾病，仅因普通症状就医，不符合合同约定的免责条件。

2. 法院认为，“头痛”症状常见且原因多样，保险公司未能提供充分、有效的证据证明该次头痛与等待期后确诊的淋巴瘤存在必然的、直接的联系。保险公司的拒赔决定建立在推测之上，缺乏事实依据。

3. 最终，法院判决保险公司向陈先生支付重大疾病保险金5万元。

君审解析与建议：

• 理解“等待期”本质： 等待期条款的核心是防止“在已知自己确诊重疾的情况下投保”的逆选择行为，而非惩罚那些有轻微、常见、非特异性不适症状的被保险人。

• 严格区分“症状”与“疾病”： 出现症状绝不等于确诊疾病。对于等待期内因感冒、发烧、胃炎、头痛等常见病就诊，被保险人无需过度焦虑。

• 保险公司的举证责任： 牢记，如果保险公司以“等待期内已有相关症状”为由拒赔，必须由他们来证明这种关联性是必然和直接的，而非凭借主观猜测和推断。

• 及时寻求专业帮助： 一旦收到保险公司的拒赔通知，特别是涉及等待期、如实告知等复杂条款时，应及时咨询专业保险律师，评估对方的拒赔理由是否成立。

• 法院的倾向性： 司法实践中，法院通常会严格审查保险公司对等待期条款的适用，倾向于作出对消费者有利的解释，尤其当保险公司无法提供确凿证据时。