心脏瓣膜疾病，以先天疾病为由拒赔重疾险，君审律所在山东省济南法院成功获赔

山东省济南市的孙女士（化名）于2018年投保了一份重大疾病保险，保额为47万元。2021年，孙女士因活动后心悸、气促等症状入院检查。经心脏超声等详细检查，被诊断为“心脏瓣膜病（具体为二尖瓣重度关闭不全伴主动脉瓣轻度关闭不全）”，心脏已明显扩大，心功能受损。医生建议其必须尽快接受“心脏瓣膜置换术”以挽救心功能。孙女士接受了手术后，向保险公司申请重大疾病保险金理赔。

拒赔理由：
保险公司受理后，委托第三方调查机构进行了调查，并组织了内部医学顾问审核。随后，保险公司出具了《拒赔通知书》。其拒赔理由为：保险公司医学顾问认为，孙女士所患的心脏瓣膜病（尤其是二尖瓣病变）其形态学特征更符合“先天性二尖瓣发育异常”所致，而非后天性因素（如风湿热、退行性变等）引起。因此，该疾病属于保险合同责任免除条款中约定的“先天性畸形”，故保险公司不承担保险责任。

争议焦点：
本案的争议焦点直指医学诊断的复杂性和免责条款的适用边界：

1. 医学诊断的疑难性与推定性： 在无法进行病理学检查（如切除的瓣膜未做病理或病理无法100%确定病因）的情况下，仅凭超声影像学的形态特征来“推断”病因是“先天性”还是“后天性”，是否科学、严谨？不同的心脏科专家是否会得出不同的结论？

2. “先天性”免责条款的适用范围： 该免责条款是针对出生时即已存在并通常在意幼儿期或儿童期就发病的严重畸形，还是也包括那些在成年后才因代偿机制失效而首次表现出症状的、病因可能为先天性的疾病？

3. 保险公司的举证责任： 保险公司主张疾病为“先天性”，其是否提供了充分、确凿的证据来证明孙女士在出生时即存在此畸形，且该畸形是导致其目前需要手术的唯一且直接的原因？

君审律所办案过程：

1. 直面医学争议，引入权威声音： 我们承认心脏瓣膜病的病因学诊断存在复杂性。但我们没有陷入与保险公司医学顾问的“病因争论”，而是直接聘请了国内顶尖的心脏外科和心血管病理学专家，对孙女士的全部病历资料（包括超声动态图像、手术记录、术后病情等）进行会诊。

2. 获取决定性专家意见： 专家团队出具的咨询意见明确指出：

• 仅凭超声影像特征来绝对区分先天性与后天性瓣膜病变是困难且不准确的，尤其是对于成年患者。很多所谓的“先天性发育异常”表现，也可能与后天获得性病变后的重塑有关。

• 更为关键的是，孙女士在本次发病前，从未有过任何心脏疾病的诊断记录或明显症状。其心脏瓣膜病是在成年后（投保后）才首次被发现并达到需要手术的严重程度。

• 从临床医学实践角度，对于一位既往体健、成年后新发现的重度瓣膜病患者，首先应考虑的是后天性因素或特发性因素，而非轻易下“先天性”的诊断。

3. 发起精准法律攻击：

• 挑战“先天性”的定性： 我们主张，即便该病存在先天发育背景，但其导致严重症状并需要手术治疗的状态，是在保险合同生效后、且被保险人成年后才首次显现的。这符合保险合同保障“在保险期间内罹患重大疾病”的基本含义。

• 质疑明确说明义务： 我们强调，保险公司对“先天性畸形”这一免责条款，必须在投保时向投保人进行明确说明。尤其需要说明的是，对于那些在成年后才首次确诊的疾病，即使医生推测其病因可能源于先天，是否也同样免责？保险公司未能证明其就这一扩大化的、极其严苛的解释向孙女士进行了清晰说明。

• 适用不利解释原则： 对“先天性畸形”这一免责条款的解释发生争议时，应当作出有利于被保险人的解释。我们主张应将其限缩解释为“出生时或婴幼儿期即已存在并表现的严重畸形”。

4. 提起诉讼： 代理孙女士向济南市某区人民法院提起诉讼。

裁判结果（山东省济南某法院）：
法院经审理，尤其认真审视了双方的专业意见后，作出如下认定：

1. 法院认为，保险公司提供的证据不足以确凿无疑地证明孙女士所患心脏瓣膜病为保险合同责任免除条款所约定的“先天性畸形”。

2. 法院采纳我方专家意见，认为该疾病在孙女士成年后才首次出现严重症状并需手术治疗，其疾病状态符合重大疾病的特征。

3. 法院认为，保险公司对免责条款的解释过于宽泛，在存在争议的情况下，应作出对被保险人有利的解释。

4. 最终，法院判决保险公司向孙女士支付重大疾病保险金47万元。

君审解析与建议：

• 警惕“先天性”免责陷阱： 对于成年后新发现的心脏、神经系统等器官的疾病，保险公司可能尝试从病因学上将其与“先天性”挂钩以达到拒赔目的。

• “首次确诊”时间至关重要： 即使疾病有先天因素背景，只要其严重的、需要赔付的症状和状态是在保险合同生效后首次显现并达到重疾标准，就应积极争取赔付。

• 专家意见是破局关键： 此类涉及高度专业医学知识的纠纷，聘请领域内的权威专家提供独立、客观的咨询意见，往往是扭转局面的决定性因素。

• 不要轻易接受保险公司的医学结论： 保险公司的医学顾问有其立场，其结论并非金标准。必要时可通过诉讼程序，申请法院委托司法鉴定或聘请专家辅助人出庭。