智力障碍，不符合条款约定为由拒赔重疾险，君审律所在陕西省西安法院成功获赔18万

重大疾病保险旨在为被保险人提供确诊合同约定重大疾病后的经济保障，但在实际理赔过程中，保险公司有时会以“不符合条款约定”为由拒绝赔付，这不仅违背了保险合同的初衷，也给投保人及其家庭带来沉重的经济和精神负担。近期，君审律所代理的一起智力障碍重疾险理赔纠纷案在陕西省西安法院胜诉，成功为客户获赔18万元。本案中，保险公司以被保险人智力障碍“不符合条款约定”为由拒赔，但法院最终判决保险公司承担保险责任。本文将以此案为例，解析保险条款的解释原则，以及如何应对保险公司以“不符合条款约定”为由的拒赔行为。

案件背景

2021年，刘女士（化名）为其子小明（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为18万元。保险合同约定，若被保险人确诊患有“严重智力障碍”，保险公司将给付重大疾病保险金。2022年，小明因发育迟缓就医，经专业医疗机构诊断为中度至重度智力障碍，并伴有日常生活能力严重受损。刘女士随后向保险公司提交理赔申请，但保险公司以小明的智力障碍“未达到合同约定的严重程度”为由拒赔。

保险公司认为，保险合同中对“严重智力障碍”的定义为“智力商数（IQ）低于50，且日常生活能力严重受损”，而小明的IQ测试结果为55，略高于50，因此不符合条款约定。刘女士对此表示异议，认为小明的实际病情已严重影响其日常生活，且保险公司的条款解释过于机械，忽视了医学实践和公平原则。在多次沟通无果后，刘女士委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于如何解释保险合同中的“严重智力障碍”条款。根据《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

君审律所团队在本案中重点论证了以下两点：

1. 条款解释的公平性：保险合同中“IQ低于50”的标准并非唯一判定依据，智力障碍的严重程度还需结合被保险人的适应行为、日常生活能力等综合评估。小明的IQ测试结果为55，但临床诊断和日常生活评估均显示其属于严重智力障碍，因此应纳入保障范围。

2. 医学实践与条款一致性：根据国内外医学标准，智力障碍的诊断需多维度评估，而非仅依赖IQ值。保险公司的条款解释忽视了医学专业性，仅以IQ值作为拒赔理由，显失公平。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了小明的医疗记录、诊断证明、保险合同及医学专家意见，证明其智力障碍已严重影响日常生活，符合保险目的。在西安法院的审理中，法院采纳了君审律所的观点，认为：

• 保险合同条款为格式条款，在存在争议时应作出有利于被保险人的解释。

• 保险公司仅以IQ值作为唯一标准，忽视了医学诊断的整体性，不符合保险合同的保障初衷。
  最终，法院判决保险公司向刘女士支付保险金18万元，并承担诉讼费用。

案例启示与建议

本案的胜诉不仅为小明家庭挽回了经济损失，也为类似保险理赔纠纷提供了重要参考。投保人在购买和理赔保险时，应注意以下事项：

1. 仔细阅读条款：重点关注疾病定义、理赔条件等内容，如有不明之处，及时向保险公司或专业律师咨询。

2. 保留全面证据：包括医疗记录、诊断证明、保险合同及沟通记录，以便在纠纷中维护自身权益。

3. 理性对待拒赔：保险公司拒赔并非最终结论，可通过法律途径争取合法权益。

保险的本质是保障风险，而非规避责任。君审律所将继续致力于维护保险消费者的合法权益，推动保险行业的公平与诚信。如果您遇到类似问题，欢迎联系君审律所，我们将为您提供专业的法律支持。