左肺腺癌，以属于轻症不符合重疾标准为由拒赔重疾险，君审律所在云南省昆明法院成功获赔10.7万

重大疾病保险的保障范围通常包括恶性肿瘤等严重疾病，但保险公司在理赔时可能以“属于轻症不符合重疾标准”为由拒赔，这不仅损害了被保险人的权益，也违背了保险合同的保障初衷。近期，君审律所代理的一起左肺腺癌重疾险理赔纠纷案在云南省昆明法院胜诉，成功为客户获赔10.7万元。本案中，保险公司以被保险人的左肺腺癌“属于轻症”为由拒赔，但法院最终认定其符合重大疾病标准。本文将以此案为例，解析重疾险中“轻症”与“重疾”的界定，以及如何应对保险公司的拒赔行为。

案件背景

2020年，张先生（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为10.7万元。保险合同约定，恶性肿瘤属于重大疾病保障范围，但部分早期恶性肿瘤除外。2022年，张先生因咳嗽不止就医，经检查确诊为左肺腺癌（T1N0M0期），并接受了手术切除。张先生随后向保险公司申请理赔，但保险公司以其肺癌属于“早期恶性肿瘤”为由拒赔，称不符合重大疾病标准。

保险公司认为，合同中将“TNM分期为T1N0M0期及更轻分期的甲状腺癌和前列腺癌”列为轻症，而张先生的左肺腺癌分期为T1N0M0期，因此仅符合轻症理赔标准。张先生对此表示异议，认为肺腺癌与甲状腺癌、前列腺癌的生物学行为及治疗方式不同，且合同条款未明确将肺腺癌排除在重疾之外。在多次交涉无果后，张先生委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的争议点在于保险合同对“重大疾病”和“轻症”的界定是否合理。根据《保险法》及相关监管规定，重大疾病保险的疾病定义应符合医学标准，且不得无故缩小保障范围。君审律所团队在本案中聚焦以下关键问题：

1. 条款的明确性：保险合同未明确将肺腺癌T1N0M0期排除在重大疾病之外，仅列举了甲状腺癌和前列腺癌，因此肺腺癌应适用重大疾病保障。

2. 医学专业性：肺腺癌与甲状腺癌、前列腺癌的恶性程度和治疗方式存在显著差异，保险公司的条款设计忽视了医学实践，显失公平。

3. 合同解释原则：格式条款的解释应有利于被保险人，保险公司无权单方面缩小保障范围。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了张先生的医疗记录、保险合同及肿瘤专家意见，证明肺腺癌T1N0M0期在医学上属于恶性肿瘤，且合同条款未将其排除在重疾之外。在昆明法院的审理中，法院认为：

• 保险合同条款未明确涵盖肺腺癌，存在歧义，应作出有利于被保险人的解释。

• 保险公司未能证明肺腺癌T1N0M0期不属于重大疾病。
  最终，法院判决保险公司向张先生支付保险金10.7万元，并承担诉讼费用。

案例启示与建议

本案的胜诉突出了重疾险条款解释的重要性，也为投保人提供了维权指南。投保人在购买和理赔保险时，应注意：

1. 明确保障范围：仔细阅读合同中的疾病定义，特别是轻症与重疾的区分标准。

2. 咨询专业意见：如有疑问，可寻求医学或法律专业人士的帮助。

3. 积极维权：遇到无理拒赔，应通过法律途径维护权益。

君审律所提醒您，保险是长期承诺，选择正规产品和专业服务至关重要。我们将继续为消费者提供法律支持，确保保险制度的公平实施。