一型糖尿病，未达重疾标准为由拒赔重疾险，君审律所在江苏省南京法院成功获赔27万

重大疾病保险作为风险保障的重要工具，旨在为被保险人在罹患严重疾病时提供经济支持。然而，在实际理赔过程中，保险公司常以"未达到重疾标准"为由拒绝赔付，尤其在慢性疾病如糖尿病的理赔中更为常见。近期，君审律所代理的一起一型糖尿病重疾险理赔纠纷案在江苏省南京法院取得胜诉，成功为客户获赔27万元。本案中，保险公司以被保险人的一型糖尿病"未达到合同约定的严重标准"为由拒赔，但法院最终判决保险公司承担保险责任。本文将以此案为例，解析保险合同中重大疾病的认定标准，以及如何应对保险公司以"未达标准"为由的拒赔行为。

案件背景

2020年，陈先生（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为27万元。保险合同约定，若被保险人确诊患有"严重Ⅰ型糖尿病"，且符合特定临床条件，保险公司将给付重大疾病保险金。2022年，陈先生因多饮、多尿、体重下降等症状就医，经专科医院确诊为Ⅰ型糖尿病，并伴有胰岛素依赖和血糖控制不佳。陈先生随后向保险公司提交理赔申请，但保险公司以其病情"未达到合同约定的严重标准"为由拒赔。

保险公司认为，合同中对"严重Ⅰ型糖尿病"的定义包括"持续依赖胰岛素治疗、血糖控制不佳且伴有特定并发症"，而陈先生虽依赖胰岛素，但未出现合同列明的并发症（如视网膜病变、肾病等），因此不符合理赔条件。陈先生对此表示异议，认为Ⅰ型糖尿病本身即为严重慢性疾病，且其血糖控制困难已严重影响生活质量，保险公司的条款解释过于苛刻。在多次沟通无果后，陈先生委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于如何认定"严重Ⅰ型糖尿病"的理赔标准。根据《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

君审律所团队在本案中重点论证了以下两点：

1. 条款解释的合理性：保险合同中对"严重Ⅰ型糖尿病"的定义设定了较为严苛的并发症要求，但Ⅰ型糖尿病本身即为一种终身性疾病，需持续依赖胰岛素治疗，其严重性不应仅以是否出现并发症为判定标准。

2. 医学实践与合同目的的一致性：根据医学标准，Ⅰ型糖尿病的确诊即意味着病情严重，且患者需终身治疗。保险公司的条款设计忽视了疾病的本质，仅以并发症作为理赔门槛，显失公平。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了陈先生的医疗记录、诊断证明、胰岛素治疗记录及保险合同，并邀请内分泌专家出具意见，证明Ⅰ型糖尿病的严重性及治疗必要性。在南京法院的审理中，法院采纳了君审律所的观点，认为：

• 保险合同条款为格式条款，在存在争议时应作出有利于被保险人的解释。

• 保险公司设定的理赔标准过于严格，且未充分考虑Ⅰ型糖尿病的疾病特点，不符合保险合同的保障初衷。
  最终，法院判决保险公司向陈先生支付保险金27万元，并承担诉讼费用。

案例启示与建议

本案的胜诉为一型糖尿病患者的保险理赔提供了重要参考，也突出了保险条款解释中的公平性原则。投保人在购买和理赔保险时，应注意以下事项：

1. 仔细阅读疾病定义：重点关注合同中重大疾病的认定标准，特别是慢性疾病的理赔条件。

2. 保留全面医疗证据：包括诊断证明、治疗记录、专家意见等，以证明疾病的严重性和治疗必要性。

3. 积极争取合法权益：若保险公司无理拒赔，应通过法律途径维权。

保险的本质是提供保障，而非设置不必要的理赔障碍。君审律所将继续致力于维护保险消费者的合法权益，推动保险行业的公平与诚信。如果您遇到类似问题，欢迎联系君审律所，我们将为您提供专业的法律支持。