恶性汗腺导管癌，以皮肤癌不达标准为由拒赔重疾险，君审律所在北京市法院成功获赔30万

重大疾病保险作为现代风险保障体系的重要组成部分，旨在为被保险人在罹患严重疾病时提供经济支持。然而，在实际理赔过程中，保险公司有时会通过严格限制疾病定义或提高理赔标准的方式拒绝赔付，这不仅违背了保险合同的初衷，也给患者家庭带来沉重负担。近期，君审律所代理的一起恶性汗腺导管癌重疾险理赔纠纷案在北京市法院取得胜诉，成功为客户获赔30万元。本案中，保险公司以"皮肤癌不达重疾标准"为由拒赔，但法院最终认定恶性汗腺导管癌属于重大疾病保障范围。本文将以此案为例，解析保险合同中重大疾病的认定标准，以及如何应对保险公司的不合理拒赔。

案件背景

2020年，李先生（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为30万元。保险合同约定，恶性肿瘤属于重大疾病保障范围，但除外责任中注明"皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）不承担保险责任"。2022年，李先生因腋下肿块就医，经病理检查确诊为恶性汗腺导管癌，并接受了扩大切除手术及淋巴结清扫。李先生随后向保险公司申请理赔，但保险公司以其所患疾病"属于皮肤癌范畴且未发生转移"为由拒赔。

保险公司认为，汗腺导管癌在形态学上归类于皮肤附属器肿瘤，因此属于合同约定的皮肤癌除外责任范围。李先生对此表示异议，认为恶性汗腺导管癌在临床行为、治疗方式和预后方面与普通皮肤癌存在显著差异，且具有高度恶性特征，应纳入重大疾病保障范围。在多次沟通无果后，李先生委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于恶性汗腺导管癌是否属于保险合同约定的"皮肤癌"除外责任范围。根据《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对条款有争议时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 医学专业角度的界定：恶性汗腺导管癌起源于皮肤附属器，但其生物学行为、治疗方式和预后与常见的基底细胞癌、鳞状细胞癌等皮肤癌存在本质区别。该疾病具有高度侵袭性，易发生淋巴结转移，治疗需采用扩大切除联合淋巴结清扫，术后常需辅助放化疗，与内脏恶性肿瘤的治疗方案更为接近。

2. 合同条款的解释原则：保险合同中对"皮肤癌"的定义过于宽泛且缺乏明确界定。根据保险法相关规定，对于免责条款中的专业术语，保险人未作出明确说明的，应当作出不利于保险人的解释。

3. 保险合同的保障目的：重大疾病保险的设立初衷是为被保险人发生重大疾病时提供经济保障。恶性汗腺导管癌作为一种高度恶性肿瘤，其治疗费用高昂，对患者家庭经济造成重大负担，完全符合重疾险的保障本质。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了李先生的病理报告、治疗记录、医学文献资料及多位肿瘤专家的论证意见，证明恶性汗腺导管癌在临床实践中不被视为普通皮肤癌。在北京市法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 医学证据表明，恶性汗腺导管癌的恶性程度、治疗复杂性和预后与常见皮肤癌存在显著差异，不应简单归类于合同除外责任的"皮肤癌"范畴。

• 保险公司作为专业机构，未在合同中明确"皮肤癌"的具体范围，也未在投保时对免责条款进行充分说明，应当承担条款不清的不利后果。

• 从保险合同的保障目的出发，恶性汗腺导管癌符合重大疾病的基本特征，应当纳入保障范围。

最终，法院判决保险公司向李先生支付保险金30万元，并承担全部诉讼费用。

案例启示与建议

本案的胜诉不仅为李先生挽回了经济损失，也为类似疾病的保险理赔提供了重要参考。通过此案，我们建议投保人在购买和理赔重疾险时注意以下事项：

1. 仔细阅读合同条款：重点关注疾病定义、除外责任等内容，对不明确的术语要求保险公司作出解释。

2. 保留完整的医疗证据：包括病理报告、治疗记录、专家意见等，以便在理赔纠纷中提供充分证明。

3. 了解医学专业知识：对于争议性疾病，可通过专业医学意见支持理赔主张。

4. 及时寻求法律帮助：遇到保险公司无理拒赔时，应尽早咨询专业律师，通过法律途径维护合法权益。

保险合同的解释应当遵循公平原则和保障目的，不能成为保险公司推卸责任的工具。君审律所将继续致力于维护保险消费者的合法权益，推动保险行业的健康发展。如果您遇到类似保险理赔纠纷，欢迎联系君审律所，我们将为您提供专业的法律服务。