交通动脉瘤，以用药和器材超适应症为由拒赔重疾险，君审律所在黑龙江省哈尔滨法院成功获赔10万

重大疾病保险理赔过程中，保险公司有时会以治疗过程中使用的药物或医疗器械"超适应症使用"为由拒绝赔付，这种拒赔理由往往忽视了临床治疗的实际情况和患者的最大利益。近期，君审律所代理的一起交通动脉瘤重疾险理赔纠纷案在黑龙江省哈尔滨法院胜诉，成功为客户获赔10万元。本案中，保险公司以"介入治疗使用的支架和药物超出说明书适应症"为由拒赔，但法院最终认定医疗行为的合理性，判决保险公司承担保险责任。本文将以此案为例，解析超适应症使用在保险理赔中的认定标准，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2021年，王女士（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为10万元。保险合同约定，主动脉手术属于重大疾病保障范围。2022年，王女士因突发剧烈头痛就医，经检查确诊为交通动脉瘤，接受了血管内介入治疗，使用了特定型号的支架和抗凝药物。王女士术后恢复良好，随后向保险公司申请理赔，但保险公司以"治疗中使用的支架和药物超出国家药监局批准的适应症范围"为由拒赔。

保险公司认为，王女士使用的支架说明书批准的适应症为外周血管疾病，抗凝药物批准的适应症为心房颤动，因此本次治疗属于超适应症使用，不符合理赔条件。王女士对此表示异议，认为在动脉瘤治疗中，基于患者具体情况和临床指南，超适应症使用是常见的医疗实践，且治疗效果显著，不应成为拒赔理由。在多次交涉无果后，王女士委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的争议焦点在于超适应症使用是否构成保险公司拒赔的合理理由。根据《保险法》及相关司法解释，保险事故的认定应以治疗的必要性和合理性为标准，而非机械地拘泥于药品说明书的文字记载。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 临床医疗的实际需求：在特殊情况下，超适应症使用是医疗实践中常见且必要的做法。特别是对于罕见疾病或复杂病例，基于循证医学证据和专家共识的超适应症使用往往是最佳治疗选择。

2. 治疗结果的合理性：王女士的治疗方案由多名专家会商确定，治疗效果显著，患者预后良好，完全符合医疗规范和患者利益最大化的原则。

3. 保险合同的目的解释：重疾险的保障目的是补偿因重大疾病产生的经济损失，而非对医疗行为进行技术性评判。保险公司以超适应症使用为由拒赔，违背了保险合同的保障本质。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了王女士的病历资料、治疗记录、专家会诊意见、相关临床指南和医学文献证据，并邀请血管外科专家出庭作证，证明超适应症在该病例中的必要性和合理性。在哈尔滨法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 在特殊情况下，基于患者利益和临床需要的超适应症使用是合理的医疗行为，不应成为保险公司拒赔的理由。

• 保险公司未能证明治疗方案存在明显不当或过度医疗的情况。

• 保险合同的解释应当以保障被保险人的利益为出发点，不能苛求患者承担医疗机构的技术选择风险。

最终，法院判决保险公司向王女士支付保险金10万元，并承担诉讼费用。