高坠身故，以超两米、职业类别不符合为由拒赔团体意外险，君审律所在江苏省南京法院成功获赔70万

团体意外险作为用人单位为员工提供的重要保障，能够在员工发生意外事故时提供经济补偿。然而，在实际理赔中，保险公司常通过严格解释"职业类别"和"事故高度"等条款来拒绝赔付，这不仅违背了保险保障的初衷，也给遇难者家庭带来二次伤害。近期，君审律所代理的一起高坠身故团体意外险理赔纠纷案在江苏省南京法院胜诉，成功为客户获赔70万元。本案中，保险公司以"坠落高度超过两米"和"职业类别不符合"为由拒赔，但法院最终认定事故属于保险责任范围，判决保险公司承担赔付责任。本文将以此案为例，解析意外险理赔中事故性质的认定标准，以及如何应对保险公司的拒赔行为。

案件背景

2021年，某建筑公司为员工投保了团体意外险，每人保额70万元。保险合同约定，保险责任包括工作期间发生的意外伤害事故，但除外责任中注明"从事高空作业（距坠落基准面2米以上）时发生的事故"需额外投保特定险种。2022年，员工张先生（化名）在工地施工时，从2.5米高的平台坠落，经抢救无效死亡。用人单位随后向保险公司申请理赔，但保险公司以"事故高度超过2米"和"张先生的职业类别不属于承保范围"为由拒赔。

保险公司认为，根据合同约定，2米以上的高空作业事故不属于基础保障范围，且张先生的工作涉及高空作业，但其职业类别未按高空作业人员标准投保，因此拒绝赔付。用人单位对此表示异议，认为事故高度略超2米并非故意违规，且张先生的主要工作不完全是高空作业，保险公司不应机械适用条款拒赔。在多次沟通无果后，用人单位委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于事故性质的认定和职业类别的解释。根据《保险法》第三十条规定，采用格式条款订立的保险合同，对条款有争议时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 事故性质的合理性：2.5米的高度在建筑行业属于常见作业高度，并非极端危险作业。事故的发生具有突发性和不可预见性，完全符合意外事故的特征。

2. 职业类别的解释：张先生的主要职业为建筑工人，偶尔从事高空作业并非其日常工作内容，保险公司未在投保时明确说明职业类别的具体界定标准。

3. 免责条款的明确性：保险公司未对"2米以上"的高度标准进行特别提示和说明，也未提供证据证明已就免责条款向投保人作出明确解释。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了事故现场照片、安全生产记录、劳动合同、保险投保资料等证据，并邀请安全生产专家出具专业意见，证明2.5米的高度在建筑行业中不属于特别危险作业范围。在南京法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 保险合同中的高度限制条款属于免责条款，保险公司未履行明确说明义务，该条款不产生效力。

• 保险公司未能证明事故的发生是由于故意违规或重大过失所致。

• 从保险合同的保障目的出发，意外事故的认定应以突发性和非本意性为标准，而非机械地适用高度限制。

最终，法院判决保险公司向受益人支付保险金70万元，并承担全部诉讼费用。

案例启示与建议

本案的胜诉为用人单位和员工团体意外险理赔提供了重要参考。通过此案，我们建议投保人在购买和理赔团体意外险时注意以下事项：

1. 明确投保范围：仔细了解保险合同的保障范围和除外责任，对特殊作业内容应当额外投保或明确约定。

2. 履行告知义务：投保时应如实告知员工的工作内容和职业风险，要求保险公司对免责条款进行明确说明。

3. 保存事故证据：发生事故后，应及时保护现场，收集证据，包括照片、视频、 witness statement等。

4. 及时寻求法律援助：遇到保险公司无理拒赔时，应尽早咨询专业律师，通过法律途径维护权益。

保险保障应当真正发挥风险转移的作用，而不是通过技术性条款限制赔付。君审律所将继续致力于维护保险消费者的合法权益，为建立公平合理的保险市场环境贡献力量。如果您遇到类似保险理赔纠纷，欢迎联系君审律所，我们将为您提供专业的法律服务。