脑血管畸形，属于先天性为由拒赔学平险，君审律所在宁夏法院成功获赔5.4万

学平险作为学生群体重要的风险保障工具，为在校学生提供意外伤害和疾病医疗等方面的保障。然而，在理赔实践中，保险公司常以"先天性疾病"为由拒绝赔付，这不仅违背了学平险的保障初衷，也给患病学生家庭带来沉重负担。近期，君审律所代理的一起脑血管畸形学平险理赔纠纷案在宁夏法院取得胜诉，成功为客户获赔5.4万元。本案中，保险公司以"脑血管畸形属于先天性疾病"为由拒赔，但法院最终认定保险公司应承担保险责任。本文将以此案为例，解析学平险中先天性疾病免责条款的适用界限，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2021年，王同学（化名）所在学校为学生集体投保了学平险，保险责任包括意外伤害和疾病医疗。2022年，王同学在校期间突发剧烈头痛、呕吐，经送医检查确诊为脑血管畸形并伴有出血，立即进行了急诊手术。治疗结束后，王同学的家长向保险公司申请理赔，但保险公司以"脑血管畸形属于先天性疾病，属于免责范围"为由拒赔。

保险公司认为，根据保险合同免责条款约定，"先天性疾病、遗传性疾病"不属于保险责任范围，而脑血管畸形是胚胎发育异常导致的疾病，属于先天性疾病范畴。家长对此表示异议，认为王同学此前从未出现过相关症状，本次发病具有突发性和意外性，且学平险的保障目的就是为学生提供突发疾病的医疗保障，保险公司不应滥用免责条款。在多次沟通无果后，家长委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于脑血管畸形是否属于保险合同约定的免责范围，以及免责条款的适用是否合理。根据《保险法》第十七条规定，保险人对免责条款负有明确说明义务，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 免责条款的明确性：保险合同中对"先天性疾病"的定义模糊不清，未明确列举包括脑血管畸形，保险公司也未在投保时对此进行详细说明和提示。

2. 疾病的突发性特征：虽然脑血管畸形的病因可能具有先天性，但其发病时间、临床表现具有突发性和不可预见性，符合保险保障的意外性特征。

3. 学平险的保障目的：学平险的主要保障目的是为学生提供突发疾病和意外伤害的医疗保障，保险公司滥用免责条款违背了合同目的。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了王同学的病历资料、诊断证明、保险单及投保材料，并邀请神经外科专家出具专业意见，证明脑血管畸形的发病具有突发性和不可预测性。在宁夏法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 保险公司未能证明已对免责条款中的"先天性疾病"范围向投保人作出明确说明；

• 脑血管畸形虽病因可能为先天性，但其临床表现具有突发性和意外性，符合保险保障的特征；

• 学平险作为针对学生群体的特殊保险，应当体现对学生权益的特殊保护。

最终，法院判决保险公司向王同学支付保险金5.4万元，并承担诉讼费用。

案例启示与建议

本案的胜诉为学平险理赔提供了重要参考，也凸显了免责条款解释中的公平性原则。通过此案，我们建议学生家长和学校在购买和理赔学平险时注意以下事项：

1. 仔细阅读保险条款：重点关注保险责任和免责条款内容，对不明确的术语要求保险公司作出解释；

2. 保留投保过程证据：包括投保单、保险条款、保险公司提供的说明材料等；

3. 及时报案和理赔：发生保险事故后，按规定流程及时向保险公司报案并提交理赔申请；

4. 积极维护合法权益：遇到保险公司无理拒赔时，应通过法律途径维护权益。

学平险作为学生的重要保障，其理赔应当体现对学生权益的特殊保护。君审律所将继续致力于维护保险消费者的合法权益，推动保险行业的公平发展。如果您遇到类似保险理赔问题，欢迎联系君审律所，我们将为您提供专业的法律服务。