癫痫性精神病，未达严重癫痫标准为由拒赔重疾险，君审律所在陕西省西安市法院成功获赔40.5万

重大疾病保险理赔中，保险公司常以"未达到合同约定标准"为由拒绝赔付，这种机械适用条款的做法往往忽视了患者的实际病情和医疗需要。近期，君审律所代理的一起癫痫性精神病重疾险理赔纠纷案在陕西省西安市法院胜诉，成功为客户获赔40.5万元。本案中，保险公司以"未达到严重癫痫标准"为由拒赔，但法院最终认定癫痫性精神病属于重大疾病保障范围。本文将以此案为例，解析重疾险中疾病标准的认定原则，以及如何应对保险公司的不合理拒赔。

案件背景

2020年，李女士（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为40.5万元。保险合同约定，严重癫痫属于保障范围，并规定了具体的诊断标准。2022年，李女士因反复发作性意识障碍、行为异常就医，经多项检查确诊为癫痫性精神病，需要长期服用抗癫痫药物和抗精神病药物，且生活无法自理。李女士向保险公司申请理赔，但保险公司以"未达到合同约定的严重癫痫标准"为由拒赔。

保险公司认为，根据合同约定，严重癫痫需要满足"反复发作、经规范治疗未缓解、临床检查显示明确异常"等条件，而李女士的情况不符合这些具体标准。李女士家属对此表示异议，认为癫痫性精神病是癫痫的严重并发症，其病情程度甚至超过一般严重癫痫，保险公司的认定过于机械。在多次交涉无果后，李女士家属委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的争议焦点在于如何认定重大疾病的标准，以及保险条款的解释应当遵循什么原则。根据《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对条款有争议时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 医学专业的认定：癫痫性精神病在医学上属于癫痫的严重并发症，其病情程度和治疗难度都超过一般癫痫发作，完全符合重大疾病的特征。

2. 合同目的的解释：重大疾病保险的保障目的是为罹患严重疾病的被保险人提供经济保障，不能机械地套用条款文字而忽视实质病情。

3. 条款合理性的审查：保险公司设定的理赔标准过于技术化和机械化，忽视了患者的实际病情和医疗需要。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了李女士的完整病历资料、诊断证明、治疗记录，并邀请神经内科和精神科专家出具专业意见，证明癫痫性精神病的严重程度符合重大疾病特征。在西安市法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 癫痫性精神病作为癫痫的严重并发症，其病情严重程度和治疗难度符合重大疾病保险的保障目的；

• 保险公司设定的理赔标准过于机械，忽视了医学实践的复杂性和个体差异性；

• 根据保险法的有利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向李女士支付保险金40.5万元，并承担诉讼费用。

案例启示与建议

本案的胜诉为重大疾病保险理赔提供了重要参考。通过此案，我们建议投保人在购买和理赔重疾险时注意以下事项：

1. 全面了解保障范围：仔细阅读保险合同中关于疾病定义的约定，特别是诊断标准和要求；

2. 保存完整医疗记录：包括诊断证明、病历、检查报告、用药记录等；

3. 寻求专业医学意见：必要时请专业医生出具病情说明和治疗建议；

4. 理性维护合法权益：遇到保险公司拒赔时，应当通过法律途径维护权益。

重大疾病保险的理赔应当体现保险保障的本质目的，而不是成为技术性拒赔的工具。君审律所将继续为保险消费者提供专业的法律服务，推动保险理赔实践的公平合理化。如果您遇到类似保险理赔问题，欢迎联系君审律所，我们将竭诚为您服务。