高坠呼吸窘迫综合征，未达呼吸机96小时为由拒赔重疾险，君审律所在湖北省武汉法院成功获赔25万

重大疾病保险中关于"使用呼吸机"的时间要求常常成为理赔争议的焦点，保险公司机械适用条款的行为往往忽视了患者的实际医疗需要和病情严重程度。近期，君审律所代理的一起高坠致呼吸窘迫综合征重疾险理赔纠纷案在湖北省武汉法院胜诉，成功为客户获赔25万元。本案中，保险公司以"未达到使用呼吸机96小时"为由拒赔，但法院最终认定患者病情符合重大疾病特征，判决保险公司承担保险责任。本文将以此案为例，解析重疾险中医疗指标要求的合理性认定，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2021年，张先生（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为25万元。保险合同约定，严重呼吸功能衰竭属于保障范围，并要求"使用呼吸机至少96小时"。2022年，张先生因高空坠落导致严重胸部创伤，出现急性呼吸窘迫综合征，在医院ICU病房接受治疗，使用呼吸机辅助呼吸72小时后，因病情恶化抢救无效死亡。家属向保险公司申请理赔，但保险公司以"使用呼吸机未达到96小时"为由拒赔。

保险公司认为，根据合同明确约定，使用呼吸机必须达到96小时才符合理赔标准，张先生的情况不符合该要求。家属对此表示异议，认为张先生的病情严重程度已经符合重大疾病特征，使用呼吸机时间不足96小时是因为病情过于危重导致死亡，并非病情不够严重。在多次沟通无果后，家属委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的争议焦点在于如何认定重大疾病保险中的时间要求条款，以及该条款的适用是否合理。根据《保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的条款无效。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 条款合理性的审查：96小时的时间要求是保险公司单方面设定的技术性指标，缺乏充分的医学依据，且未考虑个体病情的差异性。

2. 合同目的的解释：重大疾病保险的保障目的是为罹患严重疾病的被保险人提供经济保障，不能因为患者病情过于危重、存活时间较短而剥夺其获得保障的权利。

3. 医学专业的认定：急性呼吸窘迫综合征是临床危重症，使用呼吸机治疗表明病情已经达到严重程度，时间长短不应成为唯一的认定标准。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了张先生的完整病历资料、死亡证明、ICU治疗记录，并邀请重症医学专家出具专业意见，证明急性呼吸窘迫综合征的严重程度符合重大疾病特征。在武汉法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 96小时的时间要求是保险公司单方面设定的格式条款，未充分考虑临床实际情况和患者个体差异；

• 张先生的病情严重程度已经达到重大疾病保险的保障标准，使用呼吸机时间不足是因为病情危重导致死亡；

• 根据保险法的公平原则和有利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向张先生家属支付保险金25万元，并承担诉讼费用。

案例启示与建议

本案的胜诉为重大疾病保险理赔提供了重要参考。通过此案，我们建议投保人在购买和理赔保险时注意以下事项：

1. 审慎阅读保险条款：特别关注保险合同中关于时间要求、数值标准等技术性条款；

2. 了解医疗实际情况：认识到临床医疗的复杂性和个体差异性，保险条款不应机械适用；

3. 保存完整医疗证据：包括病历、治疗记录、检查报告等，特别是能够证明病情严重程度的证据；

4. 积极维护合法权益：遇到保险公司以技术性理由拒赔时，应当通过法律途径维护权益。

重大疾病保险的理赔应当体现保险保障的本质目的，而不是成为技术性拒赔的工具。君审律所将继续为保险消费者提供专业的法律服务，推动保险理赔实践的公平合理化。如果您遇到类似保险理赔问题，欢迎联系君审律所，我们将竭诚为您服务。