乳腺癌，以病理分期Ia未达标准为由拒赔重疾险，君审律所在山东省青岛法院成功获赔

重大疾病保险理赔中，保险公司常以"未达到合同约定标准"为由拒绝赔付，这种机械适用条款的做法往往忽视了患者的实际病情和治疗需要。近期，君审律所代理的一起乳腺癌重疾险理赔纠纷案在山东省青岛法院胜诉，成功为客户获赔14.2万元。本案中，保险公司以"病理分期为Ia期，未达到合同约定标准"为由拒赔，但法院最终认定乳腺癌属于重大疾病保障范围。本文将以此案为例，解析重疾险中癌症分期的认定标准，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2020年，李女士（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为14.2万元。保险合同约定，恶性肿瘤属于保障范围，但除外责任中注明"TNM分期为I期的甲状腺癌和前列腺癌"不赔。2022年，李女士确诊为乳腺癌，病理分期为Ia期（T1N0M0），接受了保乳手术和术后辅助治疗。李女士向保险公司申请理赔时，保险公司以"病理分期为Ia期，未达到重大疾病标准"为由拒赔。

保险公司认为，虽然合同未明确将I期乳腺癌列为除外责任，但参照I期甲状腺癌和前列腺癌的除外约定，I期乳腺癌也不应获得赔付。李女士对此表示异议，认为乳腺癌与甲状腺癌、前列腺癌的生物学行为和治疗方法完全不同，不能简单类比。在多次交涉无果后，李女士委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的争议焦点在于如何认定重大疾病的标准，以及保险条款的解释应当遵循什么原则。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 条款明确性原则：保险合同未明确将I期乳腺癌列为除外责任，不能通过类推适用其他癌症的除外约定；

2. 医学专业性认定：乳腺癌的治疗方式和预后与其他癌症存在显著差异，I期乳腺癌仍然需要积极治疗；

3. 合同目的解释：重大疾病保险的保障目的是为罹患严重疾病的被保险人提供经济保障，不应将技术性要求凌驾于保障目的之上。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了李女士的病理报告、治疗记录，并邀请肿瘤科专家出具专业意见，证明I期乳腺癌仍然需要积极治疗，符合重大疾病特征。在青岛法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 保险合同未明确将I期乳腺癌排除在保障范围外；

• 乳腺癌的治疗方式和预后风险与其他癌症不同，不能简单类比；

• 根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向李女士支付保险金14.2万元，并承担诉讼费用。