急性胰腺炎，未达理赔标准为由拒赔重疾险，君审律所在黑龙江哈尔滨法院成功获赔30万

重大疾病保险理赔中，保险公司常以"未达到合同约定标准"为由拒绝赔付，这种机械适用条款的做法往往忽视了疾病的严重性和患者的实际痛苦。近期，君审律所代理的一起急性胰腺炎重疾险理赔纠纷案在黑龙江哈尔滨法院胜诉，成功为客户获赔30万元。本案中，保险公司以"未达到合同约定的严重急性胰腺炎标准"为由拒赔，但法院最终认定患者的病情符合重大疾病特征。本文将以此案为例，解析重疾险中疾病严重程度的认定标准，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2020年，李女士（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为30万元。保险合同约定，严重急性胰腺炎属于保障范围，并要求满足"伴有坏死、脓肿或假性囊肿形成，且需要进行手术治疗"等条件。2022年，李女士因突发剧烈腹痛就医，诊断为急性重症胰腺炎，住院治疗40余天，接受了多次介入穿刺引流治疗，但未进行开腹手术。李女士向保险公司申请理赔时，保险公司以"未进行手术治疗，不符合合同约定标准"为由拒赔。

保险公司认为，根据合同条款，必须进行开腹手术才能认定为严重急性胰腺炎，而李女士接受的是介入穿刺治疗，不符合手术要求。李女士对此表示异议，认为介入穿刺是现代医学的先进治疗方法，其治疗效果优于传统开腹手术，不能因治疗方式不同而否认疾病的严重性。在多次交涉无果后，李女士委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的争议焦点在于如何认定重大疾病的标准，以及保险条款的解释应当遵循什么原则。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 医学进步与条款更新：现代医学技术发展迅速，介入治疗已成为许多疾病的首选方案，保险条款应随医学进步而更新；

2. 疾病实质重于形式：疾病的严重程度应以其临床表现和对患者的影响为准，而非单纯依据治疗方式；

3. 合同目的解释：重大疾病保险的保障目的是为罹患严重疾病的被保险人提供经济保障，不应将技术性要求凌驾于保障目的之上。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了李女士的完整病历资料、影像学检查报告、治疗记录，并邀请消化内科专家出具专业意见，证明急性重症胰腺炎的严重性。在哈尔滨法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 介入穿刺引流是治疗重症胰腺炎的现代有效方法，其创伤小、恢复快，不应被视为低于开腹手术的治疗方式；

• 李女士的病情严重，住院时间长，治疗费用高，符合重大疾病特征；

• 根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向李女士支付保险金30万元，并承担诉讼费用。