人颅脑损伤昏迷后死亡，未完全满足深度昏迷标准为由拒赔重疾险，君审律所在北京市法院成功获赔5万

重大疾病保险理赔中，保险公司对昏迷状态的认定常常存在争议。近期，君审律所代理的一起颅脑损伤昏迷重疾险理赔纠纷案在北京市法院胜诉，成功为客户获赔5万元。本案中，保险公司以"未完全满足深度昏迷标准"为由拒赔，但法院最终认定患者的病情符合重大疾病特征。本文将以此案为例，解析昏迷状态在重疾险中的认定标准，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2021年，张先生（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为5万元。保险合同约定，深度昏迷属于保障范围，并要求满足"格拉斯哥昏迷分级5分及5分以下，且持续使用呼吸机96小时以上"等条件。2022年，张先生因交通事故导致严重颅脑损伤，入院时格拉斯哥评分为4分，使用呼吸机治疗72小时后，因病情过重抢救无效死亡。家属向保险公司申请理赔时，保险公司以"使用呼吸机未达96小时"为由拒赔。

保险公司认为，根据合同条款，必须同时满足昏迷分级标准和呼吸机使用时间要求，而张先生虽昏迷程度达标，但呼吸机使用时间不足96小时，不符合理赔标准。家属对此表示异议，认为患者因伤情过重死亡，不能因死亡时间较早而否认其病情的严重性。在多次沟通未果后，家属委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的争议焦点在于如何认定重大疾病的标准，以及保险条款的解释应当如何适用。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 条款合理性审查：96小时的时间要求是保险公司单方设定的技术性指标，未考虑临床实际情况；

2. 合同目的解释：重大疾病保险的保障目的是为罹患严重疾病的被保险人提供经济保障，不应因患者死亡时间较早而剥夺其获得保障的权利；

3. 医学专业认定：格拉斯哥昏迷分级4分属于深度昏迷，表明病情已达到严重程度。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了张先生的病历资料、护理记录、生命体征监测记录等证据，并邀请重症医学专家出具专业意见，证明颅脑损伤的严重性。在北京市法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 患者的昏迷程度已达到合同约定的严重标准；

• 呼吸机使用时间不足96小时是因为患者伤情过重死亡，而非病情不够严重；

• 保险条款的时间要求过于机械，未考虑临床实际情况；

• 根据保险法的公平原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向张先生家属支付保险金5万元，并承担诉讼费用。