睡眠呼吸暂停综合征，不在理赔范围为由拒赔医疗险，君审律所在深圳市法院成功获赔2万

医疗保险理赔中，保险公司常以"不在保障范围"为由拒绝赔付，这种机械适用条款的做法往往忽视了患者的实际治疗需要和保险的保障目的。近期，君审律所代理的一起睡眠呼吸暂停综合征医疗险理赔纠纷案在深圳市法院胜诉，成功为客户获赔2万元。本案中，保险公司以"睡眠呼吸暂停综合征不在保障范围"为由拒赔，但法院最终认定患者的治疗符合医疗保障特征。本文将以此案为例，解析医疗险中保障范围的认定标准，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2021年，李先生（化名）购买了一份医疗保险，年保额10万元。2022年，李先生因夜间打鼾、白天嗜睡等症状就医，经多导睡眠监测确诊为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，接受了持续正压通气治疗。李先生向保险公司申请理赔时，保险公司以"睡眠呼吸暂停综合征不属于疾病范围，且呼吸机治疗不属于医疗保障范围"为由拒赔。

保险公司认为，根据合同约定，睡眠呼吸暂停综合征属于睡眠障碍，不属于疾病范畴；同时，呼吸机治疗属于辅助设备使用，不属于医疗必需治疗。李先生对此表示异议，认为睡眠呼吸暂停综合征是明确的疾病诊断，需要积极治疗，且持续正压通气是标准治疗方法。在多次交涉无果后，李先生委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的争议焦点在于疾病范围的认定和医疗必需性的判断标准。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 疾病性质认定：睡眠呼吸暂停综合征是国际疾病分类标准明确的疾病，具有明确的诊断标准和治疗方法；

2. 治疗必要性：持续正压通气是睡眠呼吸暂停综合征的标准治疗方法，具有明确的医疗必要性；

3. 条款解释原则：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对条款有争议时应当作出有利于被保险人的解释。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了李先生的诊断证明、多导睡眠监测报告、治疗记录等证据，并邀请呼吸科专家出具专业意见，证明睡眠呼吸暂停综合征的疾病属性和治疗必要性。在深圳市法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 睡眠呼吸暂停综合征是明确的疾病诊断，属于医疗保障范围；

• 持续正压通气是标准治疗方法，具有医疗必要性；

• 根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向李先生支付保险金2万元，并承担诉讼费用。