心梗、心脏支架手术患者，未达理赔标准为由拒赔重疾险，君审律所在北京市法院成功获赔6万+豁免8万保费

重大疾病保险理赔中，保险公司常以"未达到合同约定标准"为由拒绝赔付，这种机械适用条款的做法往往忽视了患者的实际病情和治疗需要。近期，君审律所代理的一起心梗重疾险理赔纠纷案在北京市法院胜诉，成功为客户获赔6万元并豁免8万元保费。本案中，保险公司以"未达到急性心肌梗死的理赔标准"为由拒赔，但法院最终认定患者的病情符合重大疾病特征。本文将以此案为例，解析重疾险中疾病标准的认定原则，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2020年，李女士（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为6万元，合同包含保费豁免条款。2022年，李女士因突发胸痛就医，诊断为急性心肌梗死，立即接受了冠状动脉支架植入术。术后需要长期服用抗凝药物，且医生建议定期复查。李女士向保险公司申请理赔时，保险公司以"心肌酶谱和心电图变化未完全达到合同约定标准"为由拒赔。

保险公司认为，根据合同约定，急性心肌梗死需要同时满足特定的心肌酶谱升高标准、心电图特征性变化和典型临床表现。而李女士的检查结果有一项指标未完全达到约定数值。李女士对此表示异议，认为急性心肌梗死的诊断明确，且已接受支架植入治疗，保险公司的认定过于机械。在多次交涉无果后，李女士委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的争议焦点在于如何认定重大疾病的标准，以及保险条款的解释应当遵循什么原则。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 医学实践标准：急性心肌梗死的诊断应以临床表现为基础，结合辅助检查综合判断，而非单纯依赖数值标准；

2. 治疗必要性：冠状动脉支架植入术是心肌梗死的标准治疗方法，证明病情的严重性；

3. 合同目的解释：重大疾病保险的保障目的是为罹患严重疾病的被保险人提供经济保障，不应将技术性要求凌驾于保障目的之上。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了李女士的完整病历资料、手术记录、检查报告等证据，并邀请心血管专家出具专业意见，证明急性心肌梗死的严重性和治疗必要性。在北京市法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 急性心肌梗死的诊断明确，且已接受介入治疗，符合重大疾病特征；

• 保险公司设定的数值标准过于机械，未考虑个体差异性和临床实际情况；

• 根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向李女士支付保险金6万元，豁免后续保费8万元，并承担诉讼费用。