【医案释法】下肢动脉术后死亡，医方担责 50%！跨省鉴定揭开诊疗责任争议-律师随笔|律图

基本案情

刘A在其子刘B陪同下前往被告M心脑血管医院入院治疗，住院期间2021年5月26日至2021年5月31日，出院诊断主要诊断脑干的脑内出血，其他诊断下肢动脉硬化闭塞症、高血压、糖尿病。

2021年5月28日，被告为刘A行股动脉支架植入术、下肢动脉球囊扩张成形术及下肢动脉造影。病历出院记录上显示“入院诊断:1、下肢动脉硬化闭塞症；2、高血压；3、糖尿病。诊疗经过:入院外科二病房，完善相关辅助检查，给予改善微循环治疗；经患者家属同意于2021年5月28行下肢动脉造影术＋球囊扩张成形术＋下肢动脉支架置入术治疗，术后给予肝素抗凝治疗。

2021年5月31日01:00，刘A因突发‘脑干出血’转入ICU。急请神经外科会诊遵神经外科医嘱予以止血、脱水降颅压、控制血压、稳定内环境及对症治疗，需要暂停抗凝药物；并密切观察病情动态复查头部CT。向病人家属告知病情，因病人下肢动脉造影术＋球囊扩张术、支架置入术后，术后需要抗凝治疗，本次脑干出血需要止血治疗，治疗上存在矛盾，治疗脑刚出血期间需要暂停抗凝药物，给予止血药物治疗期间有支架血栓形成，甚至造成血管闭塞及下肢缺血溃烂坏死可能。患者家属经商议后要求放弃我院治疗，要求转院，已告知转运风险，患者家属愿承担一切风险后果……患者在签字后出院。

2021年5月31日转至某医科大学附属第一医院入院治疗，2021年6月2日05时呼吸心跳骤停，经抢救60分钟后，患者心电示波直线、大动脉搏动消失、双侧瞳孔散大固定，光反射消失，被宣布临床死亡，死亡诊断为呼吸衰竭，脑干出血，高血压病、下肢血栓支架术后、脑疝。

患方诉请

诉讼请求：判令被告赔偿三原告医疗费、住院期间伙食补助费、急救车费、交通费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费用及临床专家费共计723000元本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由:被告作为医疗机构，因其诊疗措施不当，导致刘A脑干出血，并因此失去生命，被告对原告依法负有赔偿责任，现原、被告就赔偿事宜无法达成协议，原告为维护自身合法权益，依法具状起诉，望法院判如所请。

医方抗辩

法院对死者的诊疗行为符合诊疗规范，原告没有任何证据能够证明被告存在医疗过错，患者的死亡其自身的疾病所致，与医疗行为无关，而且该案原告拒绝尸检，导致死因不明，无法查明案件死亡与医疗行为之间的关系。请求人民法院驳回原告的全部诉讼请求。

鉴定情况

案件审理过程中，经原告申请，经F市中级人民法院摇号委托鉴定机构对死者刘A死亡原因与被告医疗行为的因果关系进行鉴定。

F市中级人民法院先后两次经摇号委托K司法鉴定中心进行鉴定。2021年10月21日及2022年7月27日，K司法鉴定中心均作出《终止鉴定告知书》终止鉴定、予以退案。

经F市中级人民法院摇号委托S司法鉴定中心针对本案鉴定事项进行鉴定，2022年3月14日，S司法鉴定中心作出S［2022］临司鉴字169号《终止鉴定告知书》告知无法继续进行鉴定，终止此次鉴定工作。

2022年6月24日，F市中级人民法院摇号委托省人民医院司法鉴定中心对本案鉴定事项进行鉴定，该司法鉴定中心作出省医司鉴［2022］不鉴字第43号《不予受理情况说明》写明此鉴定已超过本机构鉴定能力。根据《H省司法鉴定管理条例》第二十五条第五款‘鉴定要求超出本机构技术条件和能力的’。故本案不予受理。

原告在上述鉴定机构退鉴后，向法院提出申请要求继续委托其他鉴定机构继续鉴定，并向法院申请针对本案鉴定事项委托省外鉴定机构鉴定。

2022年9月2日，北京某天司法鉴定中心作出《沟通函》载明暂不能受理此案鉴定。

2022年9月12日，法院委托南京某司法鉴定所对死者刘A的死亡原因与被告医疗行为的因果关系进行鉴定。

2022年9月22日，该鉴定所作出《关于召开刘A医疗损害鉴定听证会的通知》。2022年12月28日，该鉴定所作出司法鉴定所［2022］病医损鉴字第68号《司法鉴定意见书》，鉴定意见:“M心脑血管医院对患者刘A的诊疗行为存在过错，其过错行为与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等原因（建议参与度介于45%-55%之间为宜）。”

审判经过

2023年3月9日，被告作出《司法鉴定质询意见书》。

2023年3月16日，南京某司法鉴定所作出《关于刘A案件对医方异议的答复函》。

2023年3月24日，被告出具对鉴定所答复函的意见书，表示坚持申请鉴定人到庭接受询问。

2023年5月23日，鉴定所作出《出庭工作联系函》。

2023年5月31日，鉴定人通过视频的方式出庭接受了原、被告的询问，对双方提出的问题作出了解答。

关于被告提出对鉴定程序有异议的问题，经原告申请本院（法院）委托南京某司法鉴定所对原告的申请进行鉴定后，鉴定所作出《关于刘A医疗损害鉴定事项的沟通函》，本院（法院）将该沟通函向双方进行送达，并询问被告是否同意按沟通函的内容进行鉴定，被告表示同意并按沟通函的内容准备了相关材料。原告亦按沟通函的内容准备了相关材料。本院（法院）先后三次组织双方对于双方提交的鉴定检材均进行了质证，并将质证后的材料邮寄给鉴定所。后鉴定所作出《关于召开刘A医疗损害鉴定听证会的通知》，本院（法院）将该通知向双方进行了送达，被告亦按该通知参加了听证会。鉴定人员就案涉信息对原告与被告进行相关询问，被告参加听证会的委托诉讼代理人对多数问题均表示案涉医疗人员因疫情原因无法参加听证会，故其对鉴定人员提出的问题不太清楚，无法进行回答。南京某司法鉴定所系有资质的鉴定机构，鉴定程序均征求双方意见，并通知双方参加，故鉴定程序符合法律规定。

关于责任比例的问题，因鉴定程序符合法律规定，本院（法院）对南京某司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》予以采信。司法鉴定所[2022]病医损鉴字第68号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：“M心脑血管医院对患者刘A的诊疗行为存在过错，其过错行为与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等原因（建议参与度介于45%-55%之间为宜）。”参照《人身损害与疾病因果关系判定指南》，综合本案查明的事实，本院（法院）认为被告应承担50%的责任比例为宜。

裁判结果

综上，依据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千二百零八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十五条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国保险法》第六十六条，《诉讼费交纳办法》第二十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定判决如下:

一、被告M心脑血管医院有限公司于本判决生效后10日内赔偿原告医疗费、住院期间伙食补助费、急救车费、交通费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费用及临床专家费共计351396.62元；

二、驳回原告的其他诉讼请求。

律师简评

本案是患者下肢动脉手术后死亡引发的医疗损害责任纠纷。在审理过程中，人民法院多次委托鉴定，都以“超出技术能力”“无法继续鉴定” 为由退鉴，最终通过几次跨省委托才得出明确鉴定意见。一波三折的鉴定过程，不仅大幅延长了案件处理的周期，而且增加了案件审理的难度。

此案也警示我们，医疗司法鉴定制度的完善仍具有现实必要性，其中规范跨省鉴定机制的建立更是题中应有之义。

根据我国现行法律体系的规定，对于司法鉴定，并没有省内和省外之分，只要具有相应鉴定资质，就可以接受鉴定委托。然而，在司法实践中，很多省份的法院系统只针对本身范围内的鉴定机构设立司法鉴定机构库，鉴定流程设置上也只进行本省鉴定机构的选择和鉴定。

事实上，现行法律制度并未禁止跨省委托鉴定，反而为跨省鉴定提供了制度空间。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定”的规定，对于鉴定机构的选择，可以由双方当事人协商确定，也可以由人民法院自行决定，该条文即赋予当事人的选择鉴定机构的协商权，也赋予人民法院委托鉴定的决定权。

司法实务中，跨省鉴定的适用主要基于以下情形：一是本地鉴定机构因技术条件、专业能力不足无法受理，如本案中H 省人民医院司法鉴定所以 “超出本机构技术条件和能力” 为由不予受理；二是本地多次委托鉴定均失败，导致案件久拖不决，影响当事人权利救济；三是当事人提出合理申请并经法院审查同意，且不存在妨碍鉴定公正的情形。本案中，在省内多次鉴定无果后，法院准许原告跨省鉴定申请，既符合 “保障当事人诉权” 的司法理念，也体现了对鉴定专业性的尊重。