胆总管囊肿，以先天性畸形为由拒赔重疾险，君审律所在甘肃省兰州法院成功获赔

重大疾病保险作为人身保险的重要险种，为被保险人提供确诊合同约定重大疾病后的经济保障。然而在理赔实践中，保险公司常以"先天性畸形"为由拒绝赔付，这不仅违背了保险合同的保障目的，也给患者家庭带来沉重负担。近期，君审律所代理的一起胆总管囊肿重疾险理赔纠纷案在甘肃省兰州法院取得胜诉，成功为客户获赔58万元。本案中，保险公司以"胆总管囊肿属于先天性畸形"为由拒赔，但法院最终认定保险公司应承担保险责任。本文将以此案为例，解析重疾险中先天性畸形免责条款的适用界限，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2020年，王先生（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为58万元。2022年，王先生因反复右上腹疼痛、黄疸等症状就医，经检查确诊为胆总管囊肿，接受了囊肿切除+胆肠吻合术。术后病理证实为胆总管囊肿伴上皮不典型增生。王先生向保险公司申请理赔时，保险公司以"胆总管囊肿属于先天性畸形，属于免责范围"为由拒赔。

保险公司认为，根据合同免责条款约定，"先天性畸形、变形或染色体异常"不属于保险责任范围，而胆总管囊肿是胚胎发育异常导致的疾病，属于先天性畸形范畴。王先生对此表示异议，认为其成年后才出现临床症状，且伴有上皮不典型增生等获得性病变，不应简单归类为先天性畸形。在多次沟通无果后，王先生委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于如何认定先天性畸形免责条款的适用范围，以及保险条款的解释应当遵循什么原则。根据《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 条款明确性原则：保险公司未在合同中明确界定"先天性畸形"的具体范围，未将胆总管囊肿明确列入免责事项；

2. 医学专业性认定：胆总管囊肿虽病因可能为先天性，但其临床表现、并发症和治疗都具有获得性疾病特征；

3. 说明义务履行：保险公司未在投保时对先天性畸形免责条款进行明确说明和提示。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了王先生的完整医疗记录、手术记录、病理报告等证据，并邀请肝胆外科专家出具专业意见，证明胆总管囊肿的临床表现和治疗方式与获得性疾病无异。在兰州法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 保险公司未能证明已对先天性畸形免责条款的范围向投保人作出明确说明；

• 胆总管囊肿在成年后出现症状并需要手术治疗，符合重大疾病特征；

• 根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向王先生支付保险金58万元，并承担诉讼费用。