全膝关节置换手术患者，以既往症为由拒赔医疗险，君审律所在江西省南昌法院成功获赔

医疗保险理赔中，保险公司常以"既往症"为由拒绝赔付，这种滥用既往症免责条款的做法往往忽视了投保人的合法权益。近期，君审律所代理的一起膝关节置换医疗险理赔纠纷案在江西省南昌法院胜诉，成功为客户获赔1.4万元。本案中，保险公司以"膝关节骨性关节炎属于既往症"为由拒赔，但法院最终认定保险公司应承担保险责任。本文将以此案为例，解析医疗险中既往症的认定标准，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2021年，李女士（化名）购买了一份医疗保险，年保额10万元。2022年，李女士因膝关节疼痛加剧就医，诊断为膝关节骨性关节炎，进行了全膝关节置换术。李女士向保险公司申请理赔时，保险公司以"膝关节骨性关节炎属于既往症"为由拒赔。

保险公司调取李女士投保前的体检记录，发现其有"膝关节退行性变"的诊断记录。保险公司认为，膝关节骨性关节炎是慢性进展性疾病，属于既往症范畴。李女士对此表示异议，认为投保前虽有膝关节不适，但未达到需要手术治疗的程度，且投保时保险代理人未详细询问相关情况。在多次沟通无果后，李女士委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于如何认定既往症的范围，以及保险条款的解释应当遵循什么原则。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 既往症认定标准：保险公司扩大化解释既往症范围，将慢性疾病都归类为既往症；

2. 询问告知原则：保险公司未在投保时对膝关节问题进行具体询问；

3. 条款明确性：保险合同未明确将膝关节骨性关节炎列为既往症。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了李女士的完整医疗记录、投保材料，并邀请骨科专家出具专业意见，证明膝关节置换手术的必要性。在南昌法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 保险公司未能证明已在投保时就膝关节问题进行明确询问；

• 膝关节退行性变是常见现象，不属于需要特别告知的既往症；

• 根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向李女士支付保险金1.4万元，并承担诉讼费用。