腔静脉过滤器植入术，不达理赔标准和理赔范围为由拒赔重疾险，君审律所在天津市法院成功获赔

重大疾病保险理赔中，保险公司常以"不符合合同约定标准"和"不在保障范围内"等理由拒绝赔付，这种机械适用条款的做法往往忽视了患者的实际治疗需要和保险的保障目的。近期，君审律所代理的一起腔静脉过滤器植入术重疾险理赔纠纷案在天津市法院胜诉，成功为客户获赔2.4万元并豁免后续保费。本案中，保险公司以"手术不符合重大疾病标准"和"不在保障范围内"为由拒赔，但法院最终认定患者的治疗符合重大疾病特征。本文将以此案为例，解析重疾险中手术治疗的认定标准，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2021年，张先生（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为24万元，合同包含保费豁免条款。2022年，张先生因下肢深静脉血栓合并肺栓塞，接受了腔静脉过滤器植入术。术后医生建议长期抗凝治疗，且需要定期复查。张先生向保险公司申请理赔时，保险公司以两个理由拒赔：一是"腔静脉过滤器植入术不符合合同约定的重大手术标准"；二是"该手术不在重大疾病保障范围内"。

保险公司认为，根据合同约定，重大疾病需要满足特定的临床标准和治疗要求，而腔静脉过滤器植入术属于预防性手术，不符合重大疾病的标准；同时，该手术未在合同列明的保障范围内。张先生对此表示异议，认为肺栓塞是危及生命的急症，腔静脉过滤器植入是必要的治疗措施，完全符合重大疾病的特征。在多次沟通未果后，张先生委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的双重争议焦点在于手术治疗的认定标准和保障范围的解释原则。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 医学必要性：腔静脉过滤器植入是治疗深静脉血栓和预防肺栓塞的重要措施，具有明确的医学必要性；

2. 条款解释原则：重大疾病保险的保障目的应当是为罹患严重疾病的被保险人提供经济保障，不应拘泥于具体的手术方式；

3. 公平性原则：保险条款的解释应当遵循公平原则，充分考虑被保险人的实际治疗需要。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了张先生的病历资料、手术记录、医疗费用清单等证据，并邀请心血管专家出具专业意见，证明腔静脉过滤器植入术的必要性和重要性。在天津市法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 肺栓塞是危及生命的急症，其治疗符合重大疾病特征；

• 腔静脉过滤器植入是防止肺栓塞复发的重要治疗手段；

• 根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向张先生支付保险金2.4万元，并豁免后续保费，同时承担诉讼费用。