主动脉夹层B型，未如实告知+先天性疾病为由拒赔医疗险，君审律所在安徽省合肥法院成功获赔

医疗保险作为健康保障的重要方式，为被保险人提供疾病医疗费用的补偿。然而在理赔实践中，保险公司常以"未如实告知"和"先天性疾病"等双重理由拒绝赔付，这不仅增加了被保险人的维权难度，也违背了保险合同的保障目的。近期，君审律所代理的一起主动脉夹层医疗险理赔纠纷案在安徽省合肥法院取得胜诉，成功为客户获赔4.6万元。本案中，保险公司以"投保时未如实告知高血压病史"和"主动脉夹层属于先天性疾病"为由拒赔，但法院最终认定保险公司应承担保险责任。本文将以此案为例，解析医疗险中如实告知义务的履行标准和先天性疾病免责条款的适用界限。

案件背景

2021年，王先生（化名）购买了一份医疗保险，年保额20万元。2022年，王先生因突发剧烈胸痛就医，经检查确诊为主动脉夹层B型，立即接受了主动脉支架植入术，医疗费用共计8万余元。王先生向保险公司申请理赔时，保险公司以两个理由拒赔：一是"投保时未如实告知高血压病史"；二是"主动脉夹层属于先天性疾病，属于免责范围"。

保险公司调取王先生投保前的体检记录，发现其有高血压病史。保险公司认为，高血压是主动脉夹层的重要诱因，王先生未如实告知这一情况，违反了如实告知义务；同时，主动脉夹层属于血管发育异常疾病，具有先天性因素，属于免责范围。王先生对此表示异议，认为投保时保险代理人未详细询问健康状况，且主动脉夹层是急性危重症，不属于先天性疾病免责范围。在多次沟通无果后，王先生委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的双重争议焦点在于如实告知义务的履行和先天性疾病免责条款的适用。根据《保险法》第十六条规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 询问告知原则：保险公司未在投保时对高血压病史进行具体询问，王先生无故意隐瞒的主观故意；

2. 因果关系认定：高血压与主动脉夹层虽存在关联，但非直接因果关系，且主动脉夹层的主要原因是动脉粥样硬化；

3. 免责条款界限：主动脉夹层是获得性疾病，不属于保险合同约定的先天性疾病免责范围。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了王先生的完整医疗记录、投保材料，并邀请心血管专家出具专业意见，证明主动脉夹层是获得性疾病，与先天性因素无必然联系。在合肥法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 保险公司未能证明已在投保时就高血压病史进行明确询问；

• 主动脉夹层是急性获得性疾病，不属于先天性疾病免责范围；

• 保险公司未能证明未告知事项与保险事故之间存在直接因果关系。

最终，法院判决保险公司向王先生支付保险金4.6万元，并承担诉讼费用。