意外摔倒后身亡，未尸检+既往症为由拒赔意外险，君审律所在山东省济南法院成功获赔

意外伤害保险理赔中，保险公司常以"未进行尸检"和"存在既往症"等双重理由拒绝赔付，这不仅增加了被保险人的维权难度，也违背了保险合同的保障目的。近期，君审律所代理的一起意外身故保险理赔纠纷案在山东省济南法院胜诉，成功为客户获赔25万元。本案中，保险公司以"未进行尸检不能明确死因"和"存在既往症"为由拒赔，但法院最终认定保险公司应承担保险责任。本文将以此案为例，解析意外险中尸检的必要性和既往症的认定标准，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2021年，张先生（化名）购买了一份意外伤害保险，保额为25万元。2022年，张先生在家中不慎摔倒，送医后抢救无效死亡。医院出具的死亡证明记载死因为"颅脑损伤"。家属向保险公司申请理赔时，保险公司以两个理由拒赔：一是"未进行尸检，不能排除疾病因素导致死亡"；二是"被保险人存在高血压病史，属于既往症"。

保险公司认为，根据合同约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。由于未进行尸检，不能明确死亡原因是否完全由意外导致；同时，高血压病史可能与被保险人的死亡有关。家属对此表示异议，认为医院已出具明确的死亡证明，且高血压是常见慢性病，与摔倒致死无必然联系。在多次交涉无果后，家属委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的双重争议焦点在于尸检的必要性和既往症的因果关系认定。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 尸检非必需：医院已出具明确的死亡证明，尸检并非意外险理赔的法定必要条件；

2. 因果关系认定：高血压与摔倒致死无必然因果关系，保险公司未能证明既往症与保险事故的关联性；

3. 举证责任分配：保险公司拒赔时应承担举证责任，不能将举证责任转移给受益人。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了张先生的死亡证明、医疗记录、事故证明等证据，并邀请法医专家出具专业意见，证明颅脑损伤是导致死亡的直接原因。在济南法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 医院出具的死亡证明具有法律效力，尸检并非意外险理赔的必要条件；

• 保险公司未能证明高血压与摔倒致死存在因果关系；

• 根据保险法规定，保险公司拒赔时应承担举证责任。

最终，法院判决保险公司向张先生家属支付保险金25万元，并承担诉讼费用。