爆发性心肌炎，不符合合同约定为由拒赔重疾险，君审律所在北京市法院成功豁免保费21万

重大疾病保险理赔中，保险公司常以"不符合合同约定"为由拒绝赔付，这种机械适用条款的做法往往忽视了疾病的严重性和患者的实际痛苦。近期，君审律所代理的一起爆发性心肌炎重疾险理赔纠纷案在北京市法院胜诉，成功为客户豁免保费21万元。本案中，保险公司以"爆发性心肌炎不符合合同约定的重大疾病标准"为由拒赔，但法院最终认定保险公司应承担保险责任。本文将以此案为例，解析重疾险中疾病认定的标准，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2019年，李先生（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为50万元，年缴保费3万元。2022年，李先生因突发胸闷、气短等症状就医，诊断为爆发性心肌炎，在ICU抢救多日，虽保住生命但留下严重后遗症。李先生向保险公司申请理赔时，保险公司以"爆发性心肌炎不符合合同约定的重大疾病标准"为由拒赔。

保险公司认为，根据合同约定，爆发性心肌炎未被明确列入重大疾病范围，且其后续症状未达到合同约定的严重程度标准。李先生对此表示异议，认为爆发性心肌炎是临床危重症，其严重程度完全符合重大疾病特征。在多次交涉无果后，李先生委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于如何认定重大疾病的范围，以及保险条款的解释应当遵循什么原则。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 疾病实质特征：爆发性心肌炎是临床危重症，死亡率高，完全符合重大疾病的实质特征；

2. 合同目的解释：重大疾病保险的保障目的是为罹患严重疾病的被保险人提供经济保障，不应拘泥于疾病名称的表述；

3. 公平性原则：保险条款的解释应当遵循公平原则，充分考虑被保险人的实际病情。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了李先生的病历资料、抢救记录、诊断证明等证据，并邀请心血管专家出具专业意见，证明爆发性心肌炎的严重性和危险性。在北京市法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 爆发性心肌炎是严重的循环系统疾病，其危险程度符合重大疾病保险的保障目的；

• 保险合同采用列明式约定，但不应排除与列明疾病同等严重的其他疾病；

• 根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司豁免李先生后续7年保费共计21万元，并承担诉讼费用。