多发性硬化，以病灶未达合同约定功能障碍标准为由拒赔重疾险，君审律所在天津市法院成功获赔

重大疾病保险理赔中，保险公司常以"未达到合同约定标准"为由拒绝赔付，这种机械适用条款的做法往往忽视了疾病的进行性特征和患者的实际痛苦。近期，君审律所代理的一起多发性硬化重疾险理赔纠纷案在天津市法院胜诉，成功为客户获赔72.9万元。本案中，保险公司以"病灶未导致合同约定的功能障碍"为由拒赔，但法院最终认定被保险人的病情符合重大疾病特征。

案件背景

2020年，李女士（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为72.9万元。2022年，李女士因视力模糊、肢体无力等症状就医，经多项检查确诊为多发性硬化（MS）。MRI显示中枢神经系统多发病灶，但保险公司认为尚未达到合同约定的"日常生活能力完全丧失"的标准。李女士向保险公司申请理赔时，保险公司以"未达到合同约定功能障碍标准"为由拒赔。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于如何认定重大疾病的标准。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 疾病特征认定：多发性硬化是一种进行性、致残性的神经系统疾病，其严重性不应仅以当前功能障碍程度来判断；

2. 医学进展考量：现代医学发展使得患者可在较长时间内维持基本功能，但这不改变疾病的严重本质；

3. 合同目的解释：重大疾病保险的保障目的是为罹患严重疾病的被保险人提供经济保障，不应机械适用条款。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了李女士的完整病历资料、影像学检查报告、专家诊断意见等证据，并邀请神经科专家出庭作证，说明多发性硬化的疾病特征和预后。在天津市法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 多发性硬化本身就是重大疾病，其进行性特征符合重疾险的保障目的；

• 保险公司设定的理赔标准未能充分考虑疾病的特性和医学发展；

• 根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向李女士支付保险金72.9万元，并承担诉讼费用。