右肺上叶浸润性腺癌，不达重疾标准为由拒赔重疾险，君审律所在山西省太原市法院成功获赔

重大疾病保险理赔中，保险公司常以"未达到合同约定标准"为由拒绝赔付，这种机械适用条款的做法往往忽视了医学实践的复杂性和患者的实际病情。近期，君审律所代理的一起肺癌重疾险理赔纠纷案在山西省太原市法院取得胜诉，成功为客户获赔25万元。本案中，保险公司以"肺癌分期未达重疾标准"为由拒赔，但法院最终认定被保险人的病情符合重大疾病特征。

案件背景

2020年，王先生（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为25万元。2022年，王先生在体检中发现右肺上叶结节，经进一步检查确诊为右肺上叶浸润性腺癌（T1N0M0期），接受了肺叶切除术。术后病理报告显示为早期肺癌。王先生向保险公司申请理赔时，保险公司以"肿瘤分期未达到合同约定的重大疾病标准"为由拒赔。

保险公司认为，根据合同约定，肺癌必须满足TNM分期达到T2以上或伴有淋巴结转移等条件才符合重大疾病标准。王先生对此表示异议，认为浸润性腺癌本身就是恶性肿瘤，具有转移和复发的风险，保险公司的认定过于机械。在多次沟通无果后，王先生委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于如何认定重大疾病的标准。根据《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对条款有争议时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 医学专业性认定：浸润性腺癌属于恶性肿瘤范畴，具有潜在的转移和复发风险；

2. 治疗必要性：肺叶切除术是重大的治疗手术，术后需要长期随访；

3. 合同目的解释：重大疾病保险的保障目的是为罹患严重疾病的被保险人提供经济保障，不应将技术性要求凌驾于保障目的之上。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了王先生的完整医疗记录、病理报告、手术记录等证据，并邀请胸外科专家出具专业意见，证明浸润性腺癌的严重性和治疗必要性。在太原市法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 浸润性腺癌属于恶性肿瘤，符合重大疾病的基本特征；

• 保险公司设定的理赔标准过于机械，未考虑临床实际情况；

• 根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向王先生支付保险金25万元，并承担诉讼费用。