干燥症、肺移植，以既往症为由拒赔医疗险，君审律所在甘肃省兰州市法院成功获赔

医疗保险理赔中，保险公司常以"既往症"为由拒绝赔付，这种扩大化适用免责条款的做法往往忽视了医学专业判断和保险法的相关规定。近期，君审律所代理的一起干燥综合征合并肺移植医疗险理赔纠纷案在甘肃省兰州市法院胜诉，成功为客户获赔20万元。本案中，保险公司以"干燥综合征属于既往症"为由拒赔肺移植相关费用，但法院最终认定保险公司应承担保险责任。

案件背景

2020年，张先生（化名）购买了一份医疗保险，年保额100万元。2022年，张先生因进行性呼吸困难就医，诊断为干燥综合征合并肺间质纤维化，终末期肺病，需要进行肺移植手术。医疗费用共计150余万元。张先生向保险公司申请理赔时，保险公司以"干燥综合征属于既往症"为由拒赔。

保险公司调取张先生投保前的就诊记录，发现其有"干燥综合征"的诊断记录。保险公司认为，干燥综合征是肺间质纤维化的基础疾病，属于既往症范畴。张先生对此表示异议，认为投保时干燥综合征病情稳定，与后续发生的肺间质纤维化无必然联系，且肺移植是针对终末期肺病的治疗。在多次沟通无果后，张先生委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于如何认定既往症的范围，以及保险条款的解释应当遵循什么原则。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 医学专业性认定：干燥综合征与肺间质纤维化是两种不同的疾病进程；

2. 因果关系认定：保险公司未能证明干燥综合征直接导致需要肺移植；

3. 重要事项目标准：投保时的干燥综合征病情稳定，不属于需要特别告知的重要事项。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了张先生的完整医疗记录、影像学资料、病理报告等证据，并邀请风湿免疫科和胸外科专家出具专业意见，证明干燥综合征与肺移植无直接因果关系。在兰州市法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 保险公司未能证明干燥综合征与肺移植存在直接因果关系；

• 肺移植是针对终末期肺病的独立治疗方式；

• 保险公司未对既往症的范围向投保人作出明确说明。

最终，法院判决保险公司向张先生支付保险金20万元，并承担诉讼费用。