多发性硬化症、癫痫，不达标准为由拒赔重疾险，君审律所在黑龙江省哈尔滨市法院成功获赔

重大疾病保险理赔中，保险公司常以"未达到合同约定标准"为由拒绝赔付，这种机械适用条款的做法往往忽视了疾病的严重性和患者的实际痛苦。近期，君审律所代理的一起多发性硬化症合并癫痫重疾险理赔纠纷案在黑龙江省哈尔滨市法院胜诉，成功为客户获赔22万元。本案中，保险公司以"未达到合同约定的功能障碍标准"为由拒赔，但法院最终认定被保险人的病情符合重大疾病特征。

案件背景

2019年，王女士（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为22万元。2022年，王女士因视力障碍、肢体无力等症状就医，经检查确诊为多发性硬化症，同时伴有癫痫发作。王女士向保险公司申请理赔时，保险公司以"未达到合同约定的神经功能障碍标准"为由拒赔。

保险公司认为，根据合同约定，多发性硬化症必须达到特定的功能障碍程度才符合重大疾病标准。王女士对此表示异议，认为多发性硬化症本身就是严重的中枢神经系统疾病，伴有癫痫发作更是加重了病情，保险公司的认定过于机械。在多次交涉无果后，王女士委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于如何认定重大疾病的标准。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 疾病本质特征：多发性硬化症是严重的中枢神经系统脱髓鞘疾病，癫痫是其常见并发症；

2. 治疗必要性：疾病需要长期免疫治疗和抗癫痫治疗；

3. 条款合理性：保险公司设定的标准未能充分考虑疾病的复杂性和严重性。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了王女士的完整病历资料、影像学检查报告、脑电图记录等证据，并邀请神经科专家出具专业意见，证明多发性硬化症合并癫痫的严重性和治疗必要性。在哈尔滨市法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 多发性硬化症合并癫痫属于重大疾病范畴；

• 保险公司设定的理赔标准过于机械，未考虑临床实际情况；

• 根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向王女士支付保险金22万元，并承担诉讼费用。