胸腺恶性肿瘤，不达恶性肿瘤标准为由拒赔重疾险，君审律所在江苏省济南法院成功获赔

重大疾病保险理赔中，保险公司对恶性肿瘤的认定常常存在争议。近期，君审律所代理的一起胸腺恶性肿瘤重疾险理赔纠纷案在江苏省济南法院胜诉，成功为客户获赔49万元。本案中，保险公司以"未达到合同约定的恶性肿瘤标准"为由拒赔，但法院最终认定被保险人的病情符合重大疾病特征。

案件背景

2019年，李女士（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为49万元。2022年，李女士因胸闷、咳嗽等症状就医，经检查确诊为胸腺恶性肿瘤，接受了手术和放化疗治疗。李女士向保险公司申请理赔时，保险公司以"肿瘤分期较早，未达到合同约定的恶性肿瘤标准"为由拒赔。

保险公司认为，根据合同约定，恶性肿瘤必须满足特定的组织学分级和临床分期标准。李女士对此表示异议，认为胸腺恶性肿瘤本身就是恶性肿瘤，具有转移和复发的风险，保险公司的认定过于机械。在多次交涉无果后，李女士委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于如何认定恶性肿瘤的标准。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 医学专业性认定：胸腺恶性肿瘤属于恶性肿瘤范畴，具有潜在的转移和复发风险；

2. 治疗必要性：手术和放化疗是重大的治疗手段，术后需要长期随访；

3. 条款合理性：保险公司设定的标准未能充分考虑疾病的特性和严重性。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了李女士的完整病历资料、病理报告、治疗记录等证据，并邀请胸外科专家出具专业意见，证明胸腺恶性肿瘤的严重性和治疗必要性。在济南法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 胸腺恶性肿瘤属于恶性肿瘤，符合重大疾病的基本特征；

• 保险公司设定的理赔标准过于机械，未考虑临床实际情况；

• 根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向李女士支付保险金49万元，并承担诉讼费用。