胆总管囊肿，先天性疾病为由拒赔重疾险，君审律所在山东省济南法院成功获赔

重大疾病保险理赔中，保险公司常以"先天性疾病"为由拒绝赔付，这种扩大化适用免责条款的做法往往忽视了医学专业判断和保险法的相关规定。近期，君审律所代理的一起胆总管囊肿重疾险理赔纠纷案在山东省济南法院胜诉，成功为客户获赔33万元。本案中，保险公司以"胆总管囊肿属于先天性疾病"为由拒赔，但法院最终认定保险公司应承担保险责任。

案件背景

2020年，张先生（化名）购买了一份重大疾病保险。2022年，张先生因腹痛、黄疸等症状就医，经检查确诊为胆总管囊肿，需要接受手术治疗。张先生向保险公司申请理赔时，保险公司以"胆总管囊肿属于先天性疾病"为由拒赔。

保险公司认为，根据合同免责条款约定，"先天性疾病"不属于保障范围，而胆总管囊肿是胚胎发育异常导致的疾病，属于先天性疾病范畴。张先生对此表示异议，认为其成年后才出现临床症状，且胆总管囊肿需要手术治疗，完全符合重大疾病特征。在多次沟通无果后，张先生委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的核心争议点在于如何认定先天性疾病免责条款的适用范围。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

1. 医学专业性认定：胆总管囊肿虽病因可能为先天性，但其临床表现和治疗都具有获得性疾病特征；

2. 条款明确性原则：保险公司未在合同中明确界定"先天性疾病"的具体范围；

3. 说明义务履行：保险公司未在投保时对先天性疾病免责条款进行明确说明和提示。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了张先生的完整医疗记录、影像学检查报告、手术记录等证据，并邀请肝胆外科专家出具专业意见，证明胆总管囊肿的临床表现和治疗方式与获得性疾病无异。在济南法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

• 保险公司未能证明已对先天性疾病免责条款的范围向投保人作出明确说明；

• 胆总管囊肿在成年后出现症状并需要手术治疗，符合重大疾病特征；

• 根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向张先生支付保险金33万元，并承担诉讼费用。