双眼晶体浑浊，以不达标准为由拒赔重疾险，君审律所在福建省福州法院成功获赔

在重疾险理赔中，保险公司常以“不达理赔标准”为由拒绝赔付。尤其是对于某些疾病，保险合同可能设定了具体的严重程度要求，若被保险人的病情未完全符合合同约定，保险公司可能拒赔。近期，君审律所代理的一起双眼晶体浑浊重疾险拒赔案件在福建省福州法院获得胜诉，法院判决保险公司支付保险金5万元。本文将通过此案，分析保险合同中“理赔标准”的认定及法律应对策略。

案件背景

2019年，陈女士（化名）购买了一份重大疾病保险。2021年，她因双眼晶体浑浊被诊断为白内障，需接受手术治疗。术后，陈女士向保险公司申请理赔。保险公司以她的病情“未达到合同约定的严重程度”为由拒绝赔付。合同条款规定，白内障需满足“视力严重受损（矫正视力低于0.3）”方可理赔，而陈女士的矫正视力为0.4，因此保险公司认为不符合理赔条件。陈女士认为保险公司的解释过于机械，遂委托君审律所提起诉讼。

争议焦点

本案的争议焦点在于陈女士的双眼晶体浑浊是否达到保险合同约定的理赔标准。
根据重大疾病保险合同的约定，某些疾病需满足特定条件（如视力标准、病理学标准等）方可理赔。然而，这些标准往往由保险公司单方面制定，可能过于严格或不符合医学实践。
本案中，保险公司主张陈女士的矫正视力未低于0.3，因此不符合理赔条件。但君审律所律师发现，合同条款未明确说明视力检测的具体方式（如检测距离、光照条件等），且陈女士的病情已严重影响其日常生活，符合一般医学上对重大疾病的认定。

诉讼过程

君审律所律师在诉讼中提出以下核心观点：

1. 合同条款存在歧义：保险合同中关于“矫正视力低于0.3”的约定未明确检测标准，导致解释存在争议。根据《保险法》第三十条规定，对合同条款有争议时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。

2. 病情符合重大疾病的实质特征：陈女士的双眼晶体浑浊已导致视力显著下降，且需手术治疗，符合重大疾病保险的保障目的。保险公司的拒赔理由过于机械，未能体现合同目的。

3. 保险公司未履行明确说明义务：保险公司在订立合同时，未对视力检测标准等专业术语进行明确说明，导致投保人可能无法准确理解条款含义。

经审理，福州法院采纳了君审律所的观点，认为合同条款存在歧义，应作出有利于被保险人的解释。最终，法院判决保险公司向陈女士支付保险金5万元。