猝死，保险公司推诿不理赔为由拒赔意外险，君审律所在天津市法院成功获赔

“意外险”是大众认知中最简单的保险——发生意外，就应理赔。然而，“猝死”却成了意外险理赔中争议最大的“灰色地带”。保险公司常以“猝死是疾病而非意外”为由，将理赔责任推得一干二净，让悲痛中的家属雪上加霜。君审律所代理的一起天津市意外险理赔案，法院判决保险公司对客户的猝死承担赔付责任，支付保险金6万元，有力地维护了投保家庭的权益。

一、 案情回顾：突如其来的猝死与保险公司的推诿

委托人王先生（化名）的父亲，一位年近六旬的老人，在家中突然倒地不起，120急救人员到达现场后确认其已死亡，出具的《死亡医学证明书》上载明的死亡原因为“猝死”。王先生想起其父生前曾购买过一份人身意外伤害保险，便向保险公司报案申请理赔。

保险公司在收到申请后，仅简单询问了过程，即口头告知“猝死不属于意外险保障范围”，并拒绝提供书面拒赔通知，一直以“需要调查”、“内部审核”等理由推诿、拖延，企图不了了之。

二、 争议焦点：猝死到底是不是“意外”？

本案的核心法律问题在于对“意外伤害”的认定。

1. 保险公司的观点： 保险公司依据合同条款中对“意外伤害”的通用定义——“指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。他们主张，猝死（Sudden Death）通常是指因潜在疾病、机体障碍或其他非外来原因导致的突然死亡。世界卫生组织（WHO）将其定义为“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡”。因此，猝死的根本原因是“疾病”，不符合“非疾病”的要件，故不属于意外险责任。

2. 君审律所的观点： 我们并不否认多数猝死与疾病相关。但我们认为，保险公司的观点是片面的：

• 举证责任在保险公司： 当保险公司主张死亡原因是疾病而非意外时，其负有完全的举证责任。其不能仅凭“猝死”这个结论性的描述就免除责任，必须提供证据证明死者生前存在何种特定疾病、且该疾病就是导致死亡的直接原因。

• 死亡证明的局限性： “猝死”本身是一个描述性的死亡原因，它更像是一个“筐”，在无法立即明确具体死因时，医生会先用此来描述死亡的突然性。它并不能等同于法律或保险合同意义上的“疾病死亡”。

• 可能存在意外诱因： 在某些情况下，猝死的发生可能由外部因素诱发，如过度劳累、精神刺激等，这些因素本身可能符合“外来的、突发的”意外特征。

三、 君审律所代理策略与法律分析

面对保险公司的推诿，我们采取了主动进攻的策略：

1. 固定证据，要求书面回复： 我们首先代客户向保险公司发出了正式函件，要求其就理赔申请作出书面决定，固定其“拒赔”的立场，结束其无休止的拖延战术。

2. 转移举证责任： 在诉讼中，我们强调，保险公司既然援引免责条款（即声称死亡源于疾病），就必须承担举证责任。保险公司无法提供任何证据证明王老先生生前患有足以导致猝死的特定疾病。

3. 论证意外属性： 我们从普通人的理解角度出发，王老先生的死亡对家庭而言，完全是“外来的、突发的、非本意的”巨大打击。在保险公司无法证明是疾病所致的情况下，应作出对受益人有利的认定。

4. 质疑条款的明确性： 我们审查了保险合同，发现其并未在责任免除条款中用显著字体明确将“猝死”排除在外。保险公司在销售时也从未向投保人明确说明“猝死不赔”这一重要限制条件，该免责条款因未尽提示说明义务而可能不产生效力。

四、 诉讼过程与圆满结果

在天津市的审理法院，法官高度关注保险公司的举证情况。保险公司始终无法提供任何关于死者生前患有何种致命性疾病的医疗记录证据。法院认为，保险公司仅以“猝死”一词就拒绝承担保险责任，证据不足，理由不充分。

最终，法院判决采纳我方观点，认定保险公司应承担赔付责任，判决其向王先生支付意外身故保险金6万元。