宫颈癌，不符合合同约定为由拒赔重疾险，君审律所在北京市法院成功获赔

重大疾病保险合同中关于疾病的确切定义，是理赔时的重要依据。然而，一些保险公司利用其专业优势和信息不对称，对疾病定义进行极其狭隘的解释，甚至提出高于临床医学标准的理赔要求，导致许多确诊患者被拒之门外。君审律所在北京市法院成功代理的一起案件，客户虽确诊宫颈癌，却遭保险公司以“不符合合同约定”为由拒赔，最终法院判决赔付8万元，维护了客户的合法权益。

一、 案情回顾：确诊宫颈癌却遭拒赔

委托人李女士（化名）在北京某医院被确诊为“宫颈浸润性鳞状细胞癌”（即宫颈癌）。根据医嘱，她接受了手术及后续治疗。李女士想起自己购买过一份重疾险，便向保险公司申请理赔。

然而，保险公司在审核其病理报告等资料后，发出了《拒赔通知书》。拒赔理由令人困惑：保险公司承认李女士患有宫颈癌，但认为其病理报告中关于“癌细胞浸润深度”的测量值未达到保险合同条款中约定的某一特定数值（例如，要求浸润深度必须大于3mm，而李女士的为2.5mm），因此“未达到合同约定的重大疾病标准”，不予赔付。

二、 争议焦点：合同条款与临床诊断，孰轻孰重？

本案的争议焦点在于，当保险合同的条款要求与临床医学诊断发生冲突时，应以何者为准。

1. 保险公司的观点： 保险公司坚持“合同至上”原则，认为合同白纸黑字写明了理赔的量化标准（如浸润深度、肿瘤分期等），李女士的病情未“达标”，故不符合理赔条件。

2. 君审律所的观点： 我们认为保险公司的做法是僵化和不合理的：

• 医学诊断的权威性： 医院出具的《病理诊断报告》是诊断恶性肿瘤的“金标准”。临床医生根据显微镜下的观察做出“宫颈浸润性癌”的诊断，具有绝对的权威性。这意味着癌细胞已经突破了基底膜，发生了浸润，具备了转移的可能，在医学上已明确属于恶性肿瘤，需要接受积极治疗。

• 条款的苛刻性与目的相悖： 保险公司在合同中自行设置的微小量化标准（如0.5mm的差距），实际上架空了“恶性肿瘤”这一核心保障责任。重疾险的目的是为了补偿因患重大疾病而造成的收入损失和治疗费用。李女士被确诊为宫颈癌并接受了手术，其病情和治疗完全符合“重大疾病”的特征。保险公司用技术性的毫米差别来拒赔，违背了合同目的和公平原则。

• 对格式条款的解释权： 保险合同是格式条款，根据《保险法》第三十条，当对条款的理解发生争议时，应当作出有利于被保险人的解释。

三、 君审律所代理策略与法律分析

我们为李女士提供了专业的法律分析并提起诉讼：

1. 强调疾病本质： 我们的核心论点是：李女士所患的是确凿无误的“宫颈浸润癌”，这是一个性质判断，而非程度判断。保险公司的量化标准是对疾病严重程度的分级，用于判断预后，但不能用于否定疾病本身的性质。

2. 主张条款无效或可撤销： 我们质疑该量化标准的合理性，认为该条款实质上免除或限制了保险公司的责任。如果保险公司在销售时未就该极其专业、苛刻的量化标准向投保人进行特别提示和明确说明，则该条款对投保人不产生效力。

3. 援引有利解释原则： 对于“浸润性癌”的定义，保险合同中的微观数值标准与临床医学的宏观诊断存在争议。依法应采纳对被保险人李女士有利的解释，即尊重临床诊断。

4. 论证显失公平： 让一个已经被诊断为癌症并接受手术的患者，仅仅因为显微镜下几微米的差异而无法获得重疾理赔，是显失公平的，有违保险补偿的基本原则。

四、 诉讼过程与圆满结果

在北京市某法院的庭审中，君审律师提交了充分的医学证据，并邀请医学专家从专业角度阐述了“宫颈浸润癌”的诊断意义，指出保险公司设置的毫米级门槛缺乏充分的医学依据，仅是出于控制理赔率的商业目的。

法院经审理认为，李女士的病情在医学上已明确诊断为恶性肿瘤，其治疗方式和生活受到重大影响，符合重大疾病保险的保障本意。保险公司以合同中的技术细节拒赔，理由不充分，判决其支付重疾保险金8万元。