结肠癌，不符合合同约定为由拒赔重疾险，君审律所在北京市法院成功获赔

重大疾病保险合同的条款，本应是保障消费者权益的基石，但有时却成为保险公司拒赔的“技术壁垒”。当被保险人确凿罹患合同列明的重大疾病（如结肠癌）时，保险公司仍可能以疾病的具体分型、分期或治疗方式未完全契合合同文字描述为由拒绝承担保险责任。君审律所代理的一起北京市案件，客户确诊结肠癌却遭拒赔，最终通过诉讼成功获赔10万元，彰显了司法对公平正义的维护。

一、 案情回顾：确诊癌症，理赔却遭“咬文嚼字”

委托人X先生（化名）因持续便血及腹部不适，前往北京某知名医院就诊。经肠镜及病理活检，被明确诊断为“结肠腺癌”。确诊后，X先生接受了手术治疗，术后病理报告进一步明确了癌细胞的类型和浸润深度。想到自己多年前购买过一份重疾险，X先生随即向保险公司提交了理赔申请。

然而，保险公司的回复给了他一记重击。保险公司出具了《拒赔通知书》，理由是其病理报告显示，癌细胞“主要呈高级别上皮内瘤变，局部浸润至黏膜下层”。保险公司认为，根据合同中对“恶性肿瘤”的严格定义，其病情“不完全符合”合同中关于“浸润性癌”的描述，更倾向于“原位癌”或“癌前病变”范畴，而后者属于责任免除项目，因此不予赔付。

二、 争议焦点：临床诊断的“癌”与合同定义的“癌”

本案的争议核心在于：医学上明确诊断的“结肠腺癌”，为何会被保险公司解读为“不符合合同约定”？

1. 保险公司的观点： 保险公司死死抓住合同条款的字眼。其合同中对“恶性肿瘤”的免责条款中，通常会将“原位癌”、“早期浸润癌”、“交界性肿瘤”等排除在外。保险公司认为，X先生的病理描述中提到了“高级别上皮内瘤变”和“局部浸润”，试图将其病情向“非典型增生”或“极早期浸润”方向靠拢，从而援引免责条款。

2. 君审律所的观点： 我们认为保险公司的解释是机械且荒谬的。

• 病理诊断的权威性： 医院出具的《病理诊断报告》是诊断肿瘤性质的最终依据。报告首页的明确诊断“结肠腺癌”具有法律效力。临床医生和病理科医生不会对一名“癌前病变”患者实施癌症根治术。保险公司的理赔人员并非医学专家，其试图否定专业医疗机构的诊断，是越俎代庖。

• “上皮内瘤变”术语的误导性： “高级别上皮内瘤变”在过去的医学分类中有时与“原位癌”概念重叠，但在现行主流医学标准中，尤其是在结直肠领域，该术语常被视为癌的一种表现或等同于原位癌，但一旦病理报告明确写道“浸润”，即已确凿无疑地诊断为“浸润性癌”。保险公司利用这一医学术语的历史演变和复杂性来拒赔，是对被保险人的不公。

• 目的解释与公平原则： 购买重疾险的目的是为了转移患上“癌症”这一重大疾病的风险。X先生已被确诊为结肠癌并接受了创伤性治疗，其身体和精神遭受了巨大痛苦，经济上也承受了压力，这完全符合重疾险的保障初衷。保险公司玩弄文字游戏，试图逃避赔付责任，违背了诚实信用和公平原则。

三、 君审律所代理策略与法律分析

我们为X先生制定了详尽的法律应对方案：

1. 固守医学诊断金标准： 我们调取了全部住院病历和病理切片报告（必要时可申请法院委托第三方机构重新复核），牢牢抓住“结肠腺癌”这一最终诊断，强调其权威性和不可置疑性。

2. 聘请医学专家辅助： 我们联系了第三方临床及病理学专家，出具专业意见书，向法庭详细解释“高级别上皮内瘤变”在当前临床实践中的意义，以及“局部浸润”的明确含义，驳斥保险公司将其曲解为“非癌”的观点。

3. 运用不利解释原则： 《保险法》第三十条是我们最有力的武器。我们指出，对于“恶性肿瘤”的定义，保险公司提供的格式条款与临床诊断存在争议时，应当作出有利于被保险人的解释。即应当采纳临床通行的“结肠腺癌”诊断，而非保险公司内部的、过于严苛的解读。

4. 质疑明确说明义务： 我们质疑保险公司在销售时，是否向投保人X先生清晰解释了“高级别上皮内瘤变”、“局部浸润”这些极其专业的病理学术语及其在理赔时的潜在影响。如果未尽到明确说明义务，相关的免责条款对投保人不产生效力。

四、 诉讼过程与圆满结果

在北京市某人民法院的庭审中，君审律师通过呈现完整的医疗证据和权威的专家意见，清晰地证明了X先生所患疾病就是保险合同理应保障的“恶性肿瘤”。法院认为，保险公司的拒赔理由过于拘泥于术语的字面含义，而忽视了医学诊断的实质，未能充分证明其免责事由成立。

最终，法院判决支持我方诉讼请求，认定X先生所患疾病属于合同约定的重大疾病，保险公司需支付保险金10万元。