心脏瓣膜病，不符合合同约定为由拒赔重疾险，君审律所在河北省石家庄法院成功获赔

重大疾病保险合同中，对于某些疾病不仅要求明确的诊断，还会约定具体的治疗方式。“主动脉手术”或“心脏瓣膜手术”就是典型代表。保险公司常以被保险人实施的手术方式与合同约定的标准措辞存在细微差别为由拒赔，全然不顾患者确已因重大疾病接受了心脏手术的事实。君审律所在石家庄法院代理的一起案件，客户因心脏瓣膜病接受手术遭拒赔，最终胜诉获赔12万元。

一、 案情回顾：心脏手术后遭遇“定义之争”

委托人Y女士（化名）因患有严重的心脏瓣膜疾病（如二尖瓣重度关闭不全），在河北省某大型心血管病医院接受了“全胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换术”。这是一种微创心脏手术，创伤小、恢复快，代表了目前先进的手术方向。

Y女士术后恢复良好，随即向保险公司申请重疾险理赔，其保单明确保障“心脏瓣膜手术”。但保险公司的答复令人愕然：拒赔。理由是其合同条款中约定的保障范围是“为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。而Y女士接受的是“胸腔镜微创手术”，未经过“开胸”这一步骤，因此“不符合合同约定”。

二、 争议焦点：手术目的是否重于手术形式？

本案的争议焦点在于：重疾险保障的究竟是治疗重大疾病所需的“手术本身”，还是某一种特定的、可能已过时的“手术方式”？

1. 保险公司的观点： 保险公司坚持合同文字的狭义解释。合同白纸黑字写着“开胸”，而Y女士的手术没有开胸，使用了胸腔镜，因此从技术上来说不属于合同定义的范围。

2. 君审律所的观点： 我们认为保险公司的观点是刻板且落后的。

• 医学技术的进步性： 医学是不断发展的。过去，心脏瓣膜手术必须通过传统的开胸术进行，创伤巨大。但随着医疗技术进步，微创胸腔镜手术已成为治疗心脏瓣膜病的成熟、先进且标准的方式之一，其治疗效果与开胸手术等同，且更能减少患者痛苦。保险合同的条款更新速度滞后于医学发展，不能成为拒赔的理由。

• 合同目的解释： 重疾险的目的是补偿因罹患重大疾病且接受了重大治疗所带来的经济损失。Y女士所患的心脏瓣膜病是重大疾病，其所接受的“心脏瓣膜置换术”无疑是重大治疗，手术费用高昂，术后需要长期康复和服药。保险公司以“未开胸”为由拒赔，完全背离了保险产品的保障本质。

• 格式条款的不合理性： 将保障范围限定于“开胸”这一种术式，而排除效果更好、创伤更小的先进技术，该条款本身就不合理，限制了被保险人的合法权益。如果保险公司意图排除微创手术，必须在订立合同时以显著方式提请投保人注意并明确说明，否则该限制不产生效力。

三、 君审律所代理策略与法律分析

我们为Y女士提供了强有力的法律支持：

1. 强调手术的实质等同性： 我们向法庭提交了主刀医生的手术说明、医学文献等证据，证明“全胸腔镜下二尖瓣置换术”与“开胸二尖瓣置换术”在治疗目的、手术复杂性、风险程度及费用支出上完全属于同一量级，甚至更优，二者唯一的区别是入路（切口）不同。

2. 主张条款已过时： 我们论证，保险公司使用的仍是多年前的陈旧条款，未能与时俱进。用旧的条款来否定新的、更优的治疗方案，对消费者极不公平。

3. 援引不利解释原则： 对于“心脏瓣膜手术”是否必须包含“开胸”这一要求，合同条款存在歧义。依法应采纳通常理解和有利于被保险人的解释，即只要是为了置换或修复瓣膜而实施的心脏手术，就应当属于保障范围。

4. 质疑明确说明义务： 我们质疑，保险销售人员在推销时，是否曾向Y女士解释过“我们只赔开胸手术，不赔微创手术”这一极其重要且不合理的限制。若无，则该条款对Y女士不生效。

四、 诉讼过程与圆满结果

在石家庄市某法院的审理中，法官充分听取了医学专业人士的意见，认可了微创手术的先进性和重大性。法院认为，Y女士所接受的手术是为了治疗合同约定的心脏瓣膜疾病，其手术的重大性符合重疾险的保障特征。保险公司机械地将“心脏瓣膜手术”等同于“开胸手术”，忽略了医学进步，其拒赔理由不能成立。

最终，法院判决保险公司向Y女士支付重大疾病保险金12万元。