红斑狼疮，不符合理赔条件为由拒赔重疾险，君审律所在广东省广州法院成功获赔

系统性红斑狼疮（SLE）是一种复杂的自身免疫性疾病，被列入大多数重疾险的保障范围。然而，由于其病情轻重不一，临床表现多样，保险公司常以“病情未达到合同约定的严重程度”或“未累及特定器官”为由拒赔。君审律所在广州市法院代理的一起案件，客户罹患红斑狼疮遭拒赔，最终法院判决保险公司赔付18万元，明确了对此类疾病理赔的认定标准。

一、 案情回顾：身患顽疾，却因“不够严重”被拒

委托人Z女士（化名）不幸被确诊为“系统性红斑狼疮”。多年来，她备受疾病困扰，需要长期服用激素及免疫抑制剂控制病情，并定期住院治疗。因疾病导致肾功能受损，其化验报告持续显示尿蛋白异常。

Z女士持有一份重疾险，合同中明确保障“系统性红斑狼疮”。她据此向保险公司提出理赔申请。保险公司在收到其全套病历资料后，作出了拒赔决定。理由是其病情“虽确诊为SLE，但根据合同约定，必须同时并发狼疮性肾炎，且达到肾功能衰竭代偿期/尿毒症期（具体根据合同条款描述）”，而Z女士目前的肾功能指标“未达到合同约定的理赔标准”，因此“不符合理赔条件”。

二、 争议焦点：如何认定重大疾病的“严重程度”？

本案的争议在于：对于系统性红斑狼疮这种谱系疾病，保险公司的理赔门槛设置是否合理？

1. 保险公司的观点： 保险公司依据合同条款的明确约定。合同中通常会对“系统性红斑狼疮”的理赔附加苛刻条件，例如要求疾病已造成特定器官（如肾脏、心脏、中枢神经系统）的严重损害，并提供相应的实验室检查证据。保险公司认为Z女士的病情尚未“严重”到合同规定的程度。

2. 君审律所的观点： 我们认为保险公司的理赔标准过于严苛，涉嫌免除自身责任。

• 疾病的严重性已显现： 系统性红斑狼疮本身就是一种严重的、无法治愈的自身免疫性疾病。Z女士需要长期药物治疗，且已出现了肾脏受累的明确迹象（蛋白尿），这本身就表明疾病正在进展并对身体造成持续损害。其治疗过程漫长且费用不菲，完全符合“重大疾病”的特征。

• 条款的合理性质疑： 合同要求疾病必须发展到肾衰竭等终末阶段才予赔付，这相当于将“重疾险”变成了“临终关怀险”，严重违背了保险的补偿原则。重疾险的功能之一是为患者提供早期、充足的资金以支持更好的治疗，防止病情恶化至终末期。保险公司的条款设置，无异于要求被保险人等到病入膏肓才能获得补偿，这是极不合理的。

• 对“疾病”定义的通常理解： 一个普通投保人对于“保障系统性红斑狼疮”的理解是：患上这个病就能获赔。而非理解为“患上这个病并且病到最严重的阶段才能获赔”。保险公司的条款与其销售时给消费者造成的合理预期严重不符。

三、 君审律所代理策略与法律分析

我们为Z女士争取权益的策略如下：

1. 论证疾病本身的重大性： 我们向法庭强调了SLE的疾病特性：它是一种累及全身多系统的严重疾病，其诊断本身即意味着病情的严重性和长期性。Z女士的持续治疗和肾脏早期损害证据，充分证明了其病情符合重大疾病的本质。

2. 挑战条款的公平性： 我们主张，该理赔条件实质上缩小了保障范围，免除了保险公司的主要责任。根据《保险法》第十九条，免除保险人依法应承担的义务的格式条款无效。要求疾病达到终末期才赔的条款，排除了被保险人在疾病主要阶段获得赔付的权利，应属无效。

3. 强调明确说明义务： 我们强烈质疑，保险销售人员在推销时，是否向Z女士明确解释了“红斑狼疮必须严重到尿毒症阶段才赔”这一极其关键且不合理的限制。如果没有，则该条款对Z女士不产生约束力。

4. 提供同类判例支持： 我们在代理意见中引用了其他地区法院类似的胜诉判例，支持我方的观点，即不应支持保险公司过于严苛的理赔条件。

四、 诉讼过程与圆满结果

在广州市某法院，法官认真审查了Z女士的病历资料，听取了我们的陈词。法院认为，Z女士所患的系统性红斑狼疮诊断明确，需长期接受严重治疗，对其健康和生活造成了重大影响。保险合同设置的理赔条件过于严格，不合理地提高了理赔门槛，限制了被保险人获得赔付的权利，有失公平。

最终，法院判决保险公司向Z女士支付重大疾病保险金18万元。