重度肺炎致死，以遗传性疾病不满18岁为由拒赔重疾险，君审律所在河北省石家庄法院成功获赔

重大疾病保险的理赔，应严格依据合同约定和保险事故的近因原则。当被保险人身故，且其身故原因涉及多种因素时，保险公司可能试图援引合同中某些特定免责条款（如针对遗传性疾病或年龄的限制）来规避责任。君审律所代理的一起石家庄市案件，客户因“重度肺炎”不幸身故，保险公司却以“遗传性疾病”及“未满18岁”等复杂理由拒赔，最终法院判决赔付66万元，清晰地界定了保险责任与免责条款的适用边界。

一、 案情回顾：未成年被保险人身故引发的复杂理赔纠纷

委托人王先生（化名）为其年幼的孩子小王投保了一份重大疾病保险，合同保障“身故保险金”。天有不测风云，小王因突发高烧、呼吸困难被紧急送医，虽经医院全力抢救，最终仍因“重度肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”不幸离世。

王先生在悲痛中向保险公司申请身故保险金理赔。保险公司启动调查后，提出了一个复杂的拒赔理由：其在调取小王的完整病历后发现，小王此前曾被诊断患有某种“遗传性代谢性疾病”（例如，某种先天性酶缺乏症），而该疾病可能使其免疫力低于常人，更容易感染重症肺炎。同时，保险公司指出，合同中有条款约定“因遗传性疾病导致的身故，被保险人未满18周岁的，保险公司不承担保险责任”。基于此，保险公司认为小王的死因可追溯至其遗传性疾病，且其未成年，故符合免责条件，出具了《拒赔通知书》。

二、 争议焦点：多因一果下，身故的近因如何认定？

本案的争议焦点高度复杂，集中在以下两个层面：

1. 近因认定： 导致小王身故的直接、有效、起决定作用的原因（近因）究竟是“重度肺炎”（一种意外感染的疾病），还是其基础性的“遗传性疾病”？

2. 条款适用： 合同中关于“未成年遗传性疾病免责”的条款，在本案“多因一果”的情况下是否适用？

三、 君审律所代理策略与法律分析

面对保险公司的复杂抗辩，我们抽丝剥茧，制定了精准的法律策略：

1. 锁定“近因”——重度肺炎： 我们强调，保险法遵循“近因原则”。小王的死亡直接原因是“重度肺炎合并ARDS”，这是一个独立的、外来的、急性的感染性疾病。其遗传性基础病只是一个慢性、稳定的背景条件，它可能增加了感染的易感性和严重性，但并非导致死亡的直接推动力。没有这次急性的、严重的肺炎感染，小王不会在此时死亡。这与一位患有慢性支气管炎的成年人因重度流感肺炎死亡，近因是流感病毒而非慢性支气管炎，是同一道理。

2. 挑战免责条款的适用前提： 我们指出，合同免责条款适用的前提是身故“因遗传性疾病导致”。在本案中，遗传性疾病并非导致身故的近因，它只是背景因素。因此，该免责条款的根本适用前提就不成立。保险公司将“参与因素”等同于“原因”，是对条款的扩大化解释。

3. 论证条款目的与公平性： 我们向法庭阐述，该免责条款的立法本意可能是为了避免承保一出生即注定会早期死亡的重大遗传缺陷。但本案中，小王的遗传性疾病并非直接致命疾病，其死亡是由独立的急性感染引发的。如果允许保险公司如此宽泛地适用免责条款，那么任何有基础病的被保险人身故，保险公司都可以追溯至基础病而拒赔，这显然是不公平的，也违背了保险的补偿原则。

4. 强调保障的初衷： 王先生为孩子投保身故险，就是为了防范这种不可预知的意外风险。小王的死亡对家庭而言是突发的、非预期的巨大打击，完全符合保险保障的初衷。

四、 诉讼过程与圆满结果

在石家庄市某中级人民法院的庭审中，君审律师通过清晰的医学证据链和法律论证，向法庭充分说明了“重度肺炎”作为独立近因的性质。法院经审理认为，保险公司未能充分证明遗传性疾病是导致被保险人身故的直接、决定性原因。急性重度肺炎作为独立的保险事故，是导致死亡的最直接原因。

最终，法院判决保险公司的拒赔理由不能成立，其应向王先生支付身故保险金66万元。