爆发性心肌炎，以不符合重疾险理赔范围为由拒赔重疾险，君审律所在浙江省杭州法院成功获赔

重大疾病保险合同的疾病列表是明确的，但医学诊断是复杂且发展的。当被保险人罹患的疾病（如“爆发性心肌炎”）名称未在合同列表中明确列出，但其严重程度、治疗风险和费用支出远超列表中的某些疾病时，保险公司常以“不符合合同约定”为由简单拒赔。君审律所代理的一起杭州市案件，客户因爆发性心肌炎遭拒赔，最终法院判决赔付25万元，体现了司法对重疾险“保障本位”的坚持。

一、 案情回顾：凶险疾病的理赔困境

委托人张先生（化名），一位平素身体健康的年轻人，因一场“感冒”后出现严重胸闷、气促，被紧急送至医院重症监护室（ICU）。医生诊断为“爆发性心肌炎”，并出现了心源性休克，生命垂危。医院动用了主动脉内球囊反搏（IABP）甚至体外膜肺氧合（ECMO）等最高级别的生命支持设备进行抢救，医疗费用高达数十万元。万幸的是，经过全力救治，张先生转危为安。

张先生曾购买保额25万元的重疾险。他出院后向保险公司申请理赔。保险公司审核后认为，合同约定的重大疾病列表中，有“急性心肌梗塞”、“严重冠心病”、“冠状动脉搭桥术”等，但并没有“爆发性心肌炎”这一项。因此，以其疾病“不符合合同约定的重疾理赔范围”为由，发出《拒赔通知书》。

二、 争议焦点：合同未列明的疾病，但严重程度相当，是否应获赔？

本案的争议核心在于：重疾险的保障是应严格局限于合同列明的疾病名称，还是应涵盖所有符合“病情严重、治疗费用高昂”这一本质特征的疾病？

1. 保险公司的观点： 保险公司坚持“合同明文规定”原则，合同名单是封闭性的，名单之外不予赔付。

2. 君审律所的观点： 我们认为保险公司的观点是僵化和片面的。

• 疾病的严重性等同甚至超越： “爆发性心肌炎”起病急骤、病情凶险、死亡率极高，其治疗的紧迫性、复杂性以及医疗费用支出，与合同约定的“急性心肌梗塞”等疾病相比，有过之而无不及。张先生入住ICU、使用ECMO抢救，完全符合“重大疾病”的实质特征。

• 合同目的解释： 重疾险的创立初衷，是为了补偿因患严重疾病导致收入中断和产生巨额医疗费用的风险。拘泥于疾病名称，而忽视疾病本身带来的实际重大影响，是对合同目的的背离。

• 援引“合理期待原则”： 一个合理的投保人购买重疾险，其期待是保障“危及生命的重大疾病”，而非仅仅保障一个“疾病名称列表”。当罹患的疾病其严重性已达到重疾标准时，理应获得赔付。

三、 君审律所代理策略与法律分析

我们为张先生争取权益的策略是跳出“疾病名称”的桎梏，直击“疾病本质”：

1. 详细展示治疗过程的重大性： 我们将张先生在ICU的抢救记录、使用高端生命支持设备的费用清单、病危通知书等作为核心证据，向法庭全方位展示其病情之危重、治疗之复杂、花费之巨大。

2. 进行医学上的比对说明： 我们邀请医学专家从病理生理学角度，说明爆发性心肌炎与急性心肌梗塞同样都会导致心肌严重损伤、心功能衰竭，甚至同样需要IABP、ECMO支持，二者在疾病的严重程度上是相当的。

3. 运用不利解释原则： 对于“重大疾病”的范围，格式条款（保险公司提供）与通常理解发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。即应采纳“病情严重性”这一实质标准，而非僵化的名单标准。

4. 主张公平原则： 我们强调，让一个经历了生死考验、支付了天价医疗费的患者，仅仅因为所患疾病的名称不在一个固定列表上而无法获得赔付，是显失公平的。

四、 诉讼过程与圆满结果

在杭州市某区人民法院，法官被张先生凶险的治疗经历所触动，并高度认可我方关于重疾险保障本质的论述。法院认为，被保险人罹患的疾病虽未在合同中明确列明，但其疾病的严重程度、治疗方式及对生命健康的危害，均已达到重大疾病保险的保障标准。保险公司的拒赔行为过于机械，未能体现保险合同的公平性。

最终，法院判决保险公司向张先生支付重大疾病保险金25万元。