结肠癌，以肺结节为由拒赔医疗险，君审律所在浙江省杭州法院成功获赔

在医疗保险理赔中，保险公司负有严格的举证责任，以证明被保险人在投保时存在未如实告知且足以影响承保决定的“重要事实”。然而，实践中存在一种不良倾向：当保险公司发现投保前有任何微小异常，无论该异常与本次出险疾病是否相关，都试图以此为借口拒赔。君审律所代理的一起杭州市案件，客户因“结肠癌”住院理赔，保险公司却以无关的“肺结节”为由拒赔，最终法院判决赔付4.9万元，坚决制止了这种“滥杀式”的拒赔行为。

一、 案情回顾：结肠癌理赔牵出陈年肺结节

委托人孙先生（化名）于2022年投保了一份住院医疗险。2023年，他因便血、腹痛等症状就医，被确诊为“结肠腺癌”，并接受了手术治疗。术后，孙先生向保险公司申请理赔其个人承担的医疗费用4.9万元。

保险公司在调查孙先生的过往医疗记录时发现，其在2021年（投保前一年）的一次体检中，胸部CT报告曾提示“右肺下叶微小结节（直径约3mm），建议年度随访”。而在投保时的健康告知问卷中，对于“是否曾有肺部结节、阴影或占位性病变”的询问，孙先生勾选了“否”。

基于此，保险公司出具了《拒赔及解除合同通知书》，理由是：孙先生未如实告知其“肺结节”病史，该行为严重影响其承保决定，故解除合同，不予赔付。

二、 争议焦点：无关部位的微小异常是否属于“重要事实”？

本案的争议焦点非常明确：孙先生未告知的“肺微小结节”与本次出险的“结肠癌”之间，是否存在任何医学上的关联性？该未告知行为是否足以影响保险公司对“结肠癌”这一风险的承保判断？

1. 保险公司的观点： 保险公司采取“严格告知”立场，认为只要问卷问到了，投保人未如实回答，即构成告知义务违反，无论未告知的内容是否重要、是否与后续理赔相关。他们试图将两个完全无关的疾病强行联系。

2. 君审律所的观点： 我们认为保险公司的逻辑荒谬且不合法理。我们的抗辩核心在于“非关联性”与“非重要性”。

• 医学上的绝对无关联性： “肺结节”与“结肠癌”是发生在人体不同系统、不同器官的两种独立疾病，其病因、病理、发展过程毫无关联。一个呼吸系统的良性微小病灶，绝不会导致消化系统的恶性肿瘤。保险公司的拒赔理由在医学上站不住脚。

• 核保上的非重要性： 对于直径3mm的肺微小结节，在核保医学中普遍被认为是低风险发现，通常的处理方式是“标准体承保”或“除外肺部相关责任承保”，而绝不会因为一个肺结节就“拒保”整个保单，更不会因此影响对结肠癌风险的评估。因此，该未告知事项并未“严重影响”保险公司的承保决定。

• 《保险法》第十六条的精确适用： 该法条的核心是“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。保险公司必须证明，如果孙先生当时告知了肺结节，公司就会对这张保单作出“拒保”或“整体加费”的不同决定。这显然是无法证明的。

三、 君审律所代理策略与法律分析

我们为孙先生制定了直接且有力的诉讼策略：

1. 猛攻因果关系的缺失： 我们旗帜鲜明地向法庭指出，保险公司试图用一个与理赔疾病毫无关系的既往史来拒赔，是典型的“欲加之罪”。我们要求保险公司提供医学证据证明肺结节与结肠癌的关联，其必然无法完成。

2. 挑战保险公司的核保逻辑： 我们要求保险公司当庭说明其内部核保规则：是否会因为一个3mm的肺结节而拒绝承保一位客户的“结肠癌”风险？这从根本上揭露了保险公司拒赔理由的不合理性。

3. 强调保险公司的诚信义务： 我们指出，保险公司作为专业的金融机构，其理赔决定应建立在合理、公平的基础上。这种“风马牛不相及”的拒赔方式，严重违背了诚信原则，是对保险消费者权益的肆意侵害。

4. 主张条款的目的性限制： 健康告知的目的是为了评估与承保风险相关的信息。对于与承保风险完全无关的信息，即使未告知，也不应导致合同被解除。

四、 诉讼过程与圆满结果

在杭州市某区人民法院的庭审中，法官对我方提出的“非关联性”论点高度关注。法院认为，保险公司以与被保险人本次所患疾病毫无关联的既往病史作为解除合同并拒赔的理由，依据不足。保险公司未能证明该肺结节病史对其承保决定产生了实质性影响。

最终，法院判决保险公司的解除合同行为无效，其应继续承担保险责任，向孙先生支付医疗保险金4.9万元。