随着甲状腺癌早期检出率的提高，关于“甲状腺癌1期”是否属于重疾险赔付范围的争议日益凸显。部分保险公司通过合同条款，将TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的甲状腺癌排除在“严重恶性肿瘤”之外，归入“轻度疾病”范畴或直接拒赔。君审律所在北京市代理的一起案件，直面这一行业性争议，从癌症的本质和重疾险的初衷出发，为客户成功争取到10万元重疾保险金。
一、 案情回顾：甲状腺癌1期遭遇“分级拒赔”
2021年，李女士（化名）投保了一份重疾险。合同条款中对“恶性肿瘤——轻度”的定义，包含了“TNM分期为T1N0M0期的甲状腺癌”。而李女士购买的合同版本中，可能未包含“轻度疾病”保险责任，或对“严重恶性肿瘤”有明确的排除约定。
2022年，李女士体检发现甲状腺结节，术后病理确诊为“甲状腺乳 头状癌”，根据TNM分期标准，为T1aN0M0期（即1期）。李女士申请理赔后，保险公司认为，其所患甲状腺癌属于合同约定的“轻度疾病”范围或其排除范围，拒绝按重疾保额赔付。
二、 保险公司的拒赔理由与争议焦点
保险公司的核心论点是：合同明确将低分期的甲状腺癌排除在“严重恶性肿瘤”之外，李女士的病情正好落入该除外范围，故拒赔符合合同约定。
本案的争议焦点在于：
保险公司通过合同条款，将经病理学检查明确诊断的癌症（尽管分期较早）排除在“重大疾病”之外，这一做法是否合理？是否违背了投保人对于“癌症”即“重疾”的合理期待？
三、 君审律所的法律分析与诉讼策略
我们认为，保险公司的做法是利用格式条款进行“保障缩水”，我们从以下几个层面进行了有力回击：
坚守“癌症”的医学与法律本质。
我们强调，世界卫生组织（WHO）和国际疾病分类（ICD）标准中，“甲状腺乳 头状癌”明确属于恶性肿瘤。从医学上讲，它就是癌症。重疾险最初的设计初衷，就是为了补偿因罹患诸如癌症等严重疾病所带来的经济冲击。无论癌症分期如何，其“恶性肿瘤”的疾病属性不会改变，其给患者带来的心理恐惧、需接受手术等有创治疗、需要长期复查随访的事实也不会改变。猛烈抨击“违背合理期待原则”。
这是我们最有力的论点。我们向法庭陈述，一个普通的投保人在购买名为“重大疾病保险”的产品时，其最核心的“合理期待”就是：一旦被医院病理学检查首次明确诊断为“癌症”，就能获得重疾赔付。 保险公司通过在厚厚的合同条款中，以专业的分期标准将某些癌症“剔除”出保障范围，这种操作实质上超出了投保人的预期，架空了“恶性肿瘤”这一核心病种的保障。这构成了对格式条款的滥用。运用“不利解释原则”进行法律攻坚。
我们指出，合同中对“严重恶性肿瘤”的定义和排除性约定，是典型的格式条款。对于“T1aN0M0期的甲状腺癌是否属于重大疾病”这一问题，显然存在两种解释：保险公司的解释（不属于），和基于普通人合理期待及医学常识的解释（属于）。根据《保险法》第三十条，必须采用对被保险人有利的后一种解释。强调个体治疗的真实负担。
我们着眼于李女士因罹患癌症所承受的整个经历：确诊时的精神压力、手术带来的身体创伤和痛苦、颈部留下永久性疤痕、以及未来需终身服药和复查的经济与精神负担。这完全符合重疾险所要补偿的“病情严重、治疗复杂、影响深远”的特征。
四、 法院判决与案件结果
北京市某区人民法院在审理中，高度重视“合理期待原则”的适用。法院认为，尽管合同有相关分期排除约定，但被保险人确诊的疾病在医学上确属恶性肿瘤。保险公司将低分期甲状腺癌排除在重大疾病之外，与普通投保人对“癌症”即“重疾”的普遍认知存在较大差距，该免责条款未能充分体现投保人的合理期待。在格式条款存在争议时，应作出对提供方不利的解释。综上，法院判决保险公司向李女士支付重大疾病保险金10万元。
