我方当事人林先生于2018年投保了一份终身重大疾病保险。2022年，他体检发现甲状腺结节，术后病理确诊为“甲状腺乳 头状癌（pT1aN0M0，I期）”。林先生持有的保险合同订立较早，其“恶性肿瘤”的条款定义简单，仅明确将“原位癌”等少数情况除外，并未对“甲状腺癌”做出任何特殊说明或分期限制。林先生遂依据合同申请全额重大疾病保险金20万元。
保险公司在理赔时提出，根据中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》及当前行业普遍实践，甲状腺癌I期已被视为“轻度恶性肿瘤”，通常按轻症赔付（保额的20%-30%）。保险公司表示，虽然林先生的合同是旧版，但其所患疾病在当前的医学和行业认知下，严重程度已不足以构成“重大疾病”。因此，保险公司提出一个“通融方案”：按重疾保额的30%支付6万元。林先生拒绝该方案，坚持要求按合同约定全额赔付。
争议焦点
本案的争议核心具有普遍意义：在保险合同条款未作修订的情况下，保险公司能否依据合同订立后出现的“行业新规范”或“医学新共识”，单方面降低对特定疾病（甲状腺癌I期）的赔付标准，变更合同双方的权利义务？
法理与实务分析
合同成立与履行的基本原则：意思自治与禁止不利追溯
《民法典》规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。林先生与保险公司于2018年订立的合同，是双方意思表示一致的结果。合同约定“恶性肿瘤”全额赔付，且未除外甲状腺癌I期，这是保险公司当时承诺并收取对价（保费）的风险保障。用2020年乃至之后的新规范去“追溯”适用于2018年的旧合同，单方面降低保险责任，实质上是单方变更合同内容，违反了合同法的基本原则和禁止不利追溯的法理。“重大疾病”定义的合同相对性与司法审查
何为“重大疾病”，首先应以保险合同的定义为准。在合同定义模糊或未明确时，才需借助外部解释。本案合同定义明确，且无歧义。保险公司引入外部“行业规范”来限缩解释自身合同责任，是将行业自律性文件的指导作用，错误地等同于对已生效个别合同的强制修改权。司法机关在审理时，必须坚持以个案合同文本为裁判的根本依据。对“通融赔付”性质的清醒认识
保险公司提出的“通融赔付”，并非履行合同义务，而是其基于自身声誉、客户关系等因素考虑的单方让步。接受通融方案，意味着被保险人放弃了合同项下的法定权利。被保险人完全有权拒绝这种“打折”方案，并要求法院判决保险公司按约履行。
君审律所代理策略与结果
我们代理林先生，采取了最为清晰且坚定的“契约严守”策略：
紧扣合同白纸黑字
我们在法庭上出示保险合同原件，并逐字宣读“恶性肿瘤”的保险责任和除外责任条款。我们指出，合同中没有“甲状腺癌”、“TNM分期”、“I期”等字样，更没有将甲状腺癌I期列为轻症或除外责任。因此，林先生的情况完全落入“恶性肿瘤”的保障范围。驳斥“行业规范”的溯及力
我们明确指出，2020年版的使用规范适用于规范发布后新开发的保险产品，对于已生效的旧合同，除非双方协议变更，否则没有约束力。保险公司不能将行业发展的新趋势，作为其不履行旧合同旧承诺的借口。强调保障的确定性与信赖利益保护
我们向法庭阐明，保险合同的本质是投保人支付固定保费，锁定未来不确定的风险保障。如果保险公司可以随时根据“医学进步”或“行业变化”来降低对已售出保单的赔付责任，那么保险合同的稳定性和投保人的信赖利益将荡然无存，这动摇了保险制度的根基。
北京市某区人民法院的判决旗帜鲜明地支持了合同效力。法院认为，依法成立的保险合同，双方均应严格遵守。案涉保险合同并未对甲状腺癌的赔付作出特殊限制，林先生所患疾病经病理诊断为恶性肿瘤，属于合同约定的保险事故。保险公司援引合同订立后的行业规范来主张降低赔付标准，缺乏合同依据，不予支持。判决保险公司按合同约定，向林先生全额支付重大疾病保险金20万元。
