卵圆孔封堵手术，以不达标、先天性疾病为由拒赔重疾险，君审律所在安徽省合肥市法院成功获赔

在重疾险理赔中，先天性疾病免责及手术治疗是否达标常成为保险公司拒赔的核心理由。近期，君审律所在安徽省合肥市法院代理一起卵圆孔封堵手术重疾险理赔案件，保险公司以“手术治疗不达标”“卵圆孔未闭属于先天性疾病”为由拒绝赔付，君审律所通过细致梳理案件事实、精准适用法律，成功为当事人争取到4万元保险金，彰显了专业律所在保险理赔纠纷中的维权价值。

2022年，投保人李先生（化名）为其妻子投保了一份重疾险，保险合同明确约定“心脏瓣膜手术、先天性心脏病手术等属于重疾赔付范围”，投保时李先生按健康告知要求如实说明被保险人无已知先天性疾病及心脏病史，保险公司审核通过后，保险合同正式生效。2024年，被保险人因反复出现头晕、胸闷等症状前往医院就诊，经心脏超声检查确诊为卵圆孔未闭，且伴随右向左分流现象，医生建议尽快接受卵圆孔封堵手术治疗，否则可能引发脑栓塞等严重并发症。

随后，被保险人接受了卵圆孔封堵手术，术后恢复良好，累计产生医疗费用5万余元。李先生向保险公司提交理赔申请后，却收到了拒赔通知书。保险公司提出两项拒赔理由：一是卵圆孔未闭属于先天性心脏疾病，依据保险合同中“先天性疾病免责”条款，不应承担赔付责任；二是被保险人接受的卵圆孔封堵手术为微创手术，未达到合同约定的“开胸心脏手术”标准，不符合重疾赔付条件。李先生多次与保险公司沟通，主张投保时不知晓卵圆孔未闭属于先天性疾病，且微创手术已达到治疗效果，保险公司不应以手术方式为由拒赔，但协商均无结果，遂委托君审律所介入处理。

君审律所律师团队接手案件后，第一时间对保险合同、诊疗资料及理赔沟通记录进行全面核查，将争议焦点聚焦于三点：一是卵圆孔未闭是否属于保险合同约定的先天性疾病免责范围；二是卵圆孔封堵微创手术是否符合保险合同约定的重疾赔付标准；三是保险公司是否已就相关免责条款及手术标准履行充分提示说明义务。

针对先天性疾病免责争议，律师团队结合医学常识与法律规定展开分析。根据医学定义，卵圆孔未闭是指胎儿时期卵圆孔未能正常闭合形成的心脏结构异常，属于先天性心脏发育异常，但多数患者无明显症状，仅在成年后因其他症状检查时被发现。律师指出，保险合同中的先天性疾病免责条款，需明确区分“先天性疾病”与“先天性疾病引发的后天治疗需求”。本案中，被保险人的卵圆孔未闭虽为先天性结构异常，但投保时无任何症状，未影响正常生活，保险事故的发生是因成年后出现症状需手术治疗，属于后天治疗需求，并非单纯的先天性疾病本身。同时，律师核查发现，保险合同中对“先天性疾病”的范围界定模糊，保险公司在投保时未作出明确解释，也未举证证明被保险人投保时已知晓自身存在卵圆孔未闭情况，该免责条款不应适用。

关于手术标准争议，律师团队仔细研读保险合同条款，发现合同中仅约定“心脏手术”属于重疾赔付范围，未明确限定为“开胸手术”。律师指出，随着医疗技术的发展，卵圆孔封堵手术已普遍采用微创手术方式，具有创伤小、恢复快等优势，与传统开胸手术具有同等的治疗效果，均能达到修复心脏结构异常的目的。保险公司自行将手术方式限定为开胸手术，属于扩大免责范围、排除投保人主要权利的格式条款，且未在投保时向李先生充分说明，根据《保险法》相关规定，该条款应认定为无效。

为确保案件胜诉，君审律所律师收集了完整的证据材料，包括被保险人的诊疗记录、手术报告、保险合同、投保流程截图、与保险公司的沟通录音等，形成严密的证据链。庭审中，律师围绕争议焦点，结合医学常识与法律规定充分发表代理意见，明确保险公司拒赔理由不成立，依法应承担赔付责任。

安徽省合肥市法院经审理后，认可了君审律所的代理观点，认为卵圆孔未闭虽为先天性结构异常，但被保险人投保时无症状，本次保险事故为后天治疗需求引发，不属于先天性疾病免责范围；保险合同未明确限定心脏手术为开胸手术，微创手术应符合赔付标准；保险公司未履行充分提示说明义务，相关免责及限制条款不产生效力。最终，法院判决保险公司向李先生支付保险金4万元。

君审律所提示，先天性心脏疾病相关的重疾险理赔纠纷频发，投保人在投保时应仔细阅读保险条款，对健康告知事项如实说明，同时要求保险公司明确解释先天性疾病的免责范围、手术治疗的赔付标准等核心内容。若遭遇保险公司以先天性疾病、手术不达标等理由拒赔，应及时保留医疗资料、投保证据及沟通记录，委托专业律师分析案件合理性，通过法律途径厘清责任，维护自身合法的保险权益，让重疾险真正为健康保驾护航。