卵圆孔未闭行封堵手术，以不达标准为由拒赔重疾险，君审律所在安徽省合肥市法院成功获赔

在重疾险理赔领域，心脏类疾病及手术的赔付标准争议频发，保险公司常以“治疗方式不达标”“疾病严重程度不足”为由拒绝赔付。近期，君审律所代理一起卵圆孔未闭封堵手术重疾险理赔案件，保险公司以“手术方式不符合约定标准”为由拒赔，君审律所凭借对医学常识的精准解读、法律条款的熟练运用及充分的证据支撑，在安徽省合肥市法院的审理中成功为当事人争取到6万元保险金，切实维护了保险消费者的合法权益。

案件始于2022年，投保人王女士（化名）为其丈夫投保了一份终身重疾险，保险合同约定“心脏相关手术属于重疾赔付范围”，投保时王女士按健康告知要求如实说明被保险人身体状况，无已知心脏疾病史，保险公司经审核后同意承保，保险合同顺利生效并度过等待期。2024年，被保险人因反复出现头晕、阵发性晕厥等症状前往医院就诊，经心脏超声检查确诊为卵圆孔未闭，且伴随右向左分流现象。医生结合检查结果告知，卵圆孔未闭虽多数人无明显症状，但长期存在可能引发反常栓塞，进而导致缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作等严重并发症，建议尽快接受卵圆孔封堵手术治疗，以消除潜在健康风险。

随后，被保险人接受了卵圆孔封堵微创手术，术后恢复良好，累计产生医疗费用8万余元。王女士向保险公司提交理赔申请后，却收到了拒赔通知书。保险公司主张，根据保险合同隐含的“传统开胸手术”默认条款，被保险人接受的微创手术未达到合同约定的重疾赔付手术标准，仅属于常规介入治疗，因此拒绝承担赔付责任。王女士对此表示无法接受，认为手术已达到治疗疾病、规避风险的目的，且保险合同中并未明确限定心脏手术必须为开胸方式，多次与保险公司协商沟通，均未能达成一致意见。在维权无门之际，王女士通过亲友推荐联系到君审律所，委托专业律师介入处理。

君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队开展案件梳理工作。团队律师首先对保险合同条款、被保险人的诊疗资料及理赔沟通记录进行全面核查，明确案件核心争议焦点：一是保险合同未明确约定手术方式的情况下，微创手术是否符合重疾赔付标准；二是保险公司以“不达标准”拒赔是否具有合同及法律依据；三是保险公司是否已就手术方式的赔付限制履行充分提示说明义务。

针对手术方式争议，律师团队结合医学常识展开深入分析。根据医学定义，卵圆孔未闭是成人中最为常见的先天性心脏异常，多数人无明显症状，但部分患者可能因反常栓塞引发脑卒中、偏头痛等并发症，严重威胁健康。随着医疗技术的发展，卵圆孔封堵手术已普遍采用微创手术方式，相较于传统开胸手术，具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，且能达到同等的治疗效果，均能实现修复心脏结构异常、规避栓塞风险的核心目的。律师指出，保险合同作为格式合同，仅约定“心脏相关手术”属于赔付范围，未明确限定手术方式，应作出不利于格式条款提供方（保险公司）的解释，认可微创手术的赔付资格。

关于拒赔依据合理性，律师团队强调，保险公司自行将手术方式限定为开胸手术，属于扩大自身免责范围、排除投保人主要权利的行为，违背了保险合同的公平原则。同时，根据相关医学指南，卵圆孔封堵微创手术已成为治疗卵圆孔未闭的主流方式，被广泛应用于临床，保险公司无视医疗技术发展现状，以传统手术标准否定微创手术的赔付价值，缺乏合理依据。

针对提示说明义务，律师团队核查发现，保险公司在投保时仅向王女士提供了保险合同文本，未以加粗、高亮、口头提醒等任何方式，告知其心脏手术存在“开胸”的隐性赔付限制，也未对手术方式的具体要求作出明确解释。律师依据《保险法》第十七条规定指出，保险公司对保险合同中免除或限制其责任的条款，必须履行充分的提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，保险公司未履行该法定义务，相关手术方式限制条款对王女士不具有约束力。

为进一步夯实案件证据，律师团队收集了被保险人的完整诊疗资料，包括确诊报告、手术记录、术后复查报告、医疗费用清单等，证实微创手术的必要性及治疗效果；同时调取投保流程记录、沟通录音等，佐证保险公司未履行提示说明义务。庭审中，君审律所律师围绕争议焦点充分发表代理意见，结合医学证据与法律规定，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立，主张微创手术应符合重疾赔付标准，保险公司应依法承担赔付责任。

安徽省合肥市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为保险合同未明确限定心脏手术为开胸方式，微创手术具有同等治疗价值，应认定为符合赔付条件；保险公司未就手术方式限制履行充分提示说明义务，相关隐性条款不产生效力；保险公司拒赔理由缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向王女士支付保险金6万元。判决生效后，保险公司如期履行赔付义务，王女士对君审律所的专业服务表示高度认可。

君审律所提醒，心脏类疾病手术的重疾险理赔纠纷常与手术方式、疾病认定相关。投保人在投保时，应重点关注保险合同中关于手术赔付的具体条款，要求保险公司明确说明手术方式、疾病严重程度等核心要求，并留存沟通记录。若遭遇保险公司以“手术不达标准”等理由拒赔，切勿盲目妥协，应及时保留医疗资料、投保证据，委托专业律师介入，通过法律途径厘清责任，维护自身合法权益，让保险真正发挥抵御健康风险的作用。