1型糖尿病，以不达标准为由拒赔重疾险，君审律所在山东省临沂市法院成功获赔

1型糖尿病作为一种终身性代谢性疾病，其重疾险理赔常因“并发症达标要求”陷入争议。保险公司往往以患者未出现合同约定的严重并发症为由拒绝赔付，忽视疾病本身对患者生活的长期影响及高额治疗成本。近期，君审律所在山东省临沂市法院代理一起1型糖尿病重疾险理赔案件，保险公司以“被保险人病症未达到合同约定的重疾赔付标准”为由拒赔，君审律所凭借专业的法律分析、扎实的医学证据支撑，成功为当事人争取到25万元保险金，切实为保险消费者保驾护航。

2021年，投保人李先生（化名）为其12岁的女儿投保了一份终身重疾险，保险合同约定“1型糖尿病伴有特定慢性并发症的，属于重疾赔付范围”，投保时李先生按健康告知要求如实说明被保险人身体状况，无糖尿病及其他慢性病史，保险公司审核通过后，保险合同正式生效。2023年，李先生的女儿因出现明显的多饮、多食、多尿、体重骤降等症状前往医院就诊，经血糖检测、胰岛素释放试验及自身免疫抗体测定等一系列检查，确诊为1型糖尿病。医生明确告知，1型糖尿病因胰岛β细胞被破坏，导致胰岛素绝对缺乏，需终身依赖胰岛素治疗，且若血糖控制不佳，短期内可能引发糖尿病酮症酸中毒等急性并发症，长期则易诱发视网膜病变、肾病、神经病变等慢性并发症，对身体健康造成不可逆影响。

为控制病情，李先生的女儿开始每日多次注射胰岛素，并定期监测血糖、复查相关指标，仅初期诊疗及胰岛素治疗就产生了高额费用，且后续终身治疗的开支让家庭经济压力剧增。李先生依据保险合同约定，向保险公司提交理赔申请，却收到了拒赔通知书。保险公司主张，根据合同约定，1型糖尿病需伴有“糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变”等特定慢性并发症，才能按重疾标准赔付，而被保险人目前仅确诊1型糖尿病，无明显慢性并发症，症状未达到赔付标准，因此拒绝理赔。

李先生对此表示强烈不满，认为1型糖尿病已对女儿的身体发育、正常学习及家庭生活造成严重影响，且终身依赖胰岛素治疗的成本极高，理应符合重疾赔付条件。他多次与保险公司协商沟通，试图说明疾病的严重性，但保险公司始终坚持拒赔立场，协商无果后，李先生通过网络了解到君审律所在保险理赔纠纷领域的专业实力，委托律所介入维权。

君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队介入案件。团队律师首先对保险合同条款、1型糖尿病的医学特征及被保险人的诊疗资料进行全面梳理，明确案件核心争议焦点：一是保险合同中关于1型糖尿病重疾赔付的并发症标准是否合理；二是被保险人的1型糖尿病症状及治疗需求是否符合重疾险的保障本质；三是保险公司是否已就该赔付标准履行充分提示说明义务。

针对赔付标准合理性争议，律师团队结合医学常识展开深入分析。根据医学定义，1型糖尿病好发于儿童及青少年，属于自身免疫性疾病，患者胰岛功能完全丧失，需终身依赖外源性胰岛素维持生命，且疾病进展过程中并发症风险极高，发病10年后出现微血管和大血管慢性并发症的概率极高，其中视网膜病变患病率可达98%，属于严重影响身体健康的慢性疾病。律师指出，保险合同将1型糖尿病的重疾赔付限定为“伴有特定并发症”，过于严苛且违背医学常识，忽视了1型糖尿病本身的终身性、严重性及高风险特征，属于加重投保人责任、排除投保人主要权利的格式条款，不符合保险合同的公平原则。

关于症状是否符合保障本质，律师团队收集了被保险人的完整诊疗资料，包括确诊报告、胰岛素治疗记录、血糖监测数据、复查报告等，证实被保险人确诊后血糖波动剧烈，需每日多次注射胰岛素控制病情，且已出现轻微神经末梢感觉异常症状，虽未达到严重并发症标准，但疾病已对其正常生活、学习及身体健康造成实质性影响。同时，律师团队委托医学专家出具专业意见，明确1型糖尿病属于终身性疾病，治疗成本高、并发症风险大，完全符合重疾险所保障的“严重疾病”本质特征，不应以是否出现并发症作为唯一赔付依据。

针对提示说明义务，律师团队核查发现，保险公司在投保时仅向李先生提供了保险合同文本，未以加粗、提示等方式提醒其注意1型糖尿病的赔付并发症标准，也未对该标准的具体内容、认定依据及法律后果作出明确解释。律师依据《保险法》相关规定强调，保险公司对格式合同中涉及赔付标准、免责条款等核心内容，必须履行充分的提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，保险公司未充分履行该义务，李先生对赔付标准缺乏明确认知，相关赔付限制条款对其不具有约束力。

庭审中，君审律所律师围绕争议焦点，结合医学证据与法律规定充分发表代理意见，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立。律师指出，重疾险的核心目的是为被保险人遭遇严重疾病时提供经济保障，1型糖尿病虽初期并发症不明显，但作为终身性、高风险疾病，已给被保险人及家庭带来沉重负担，理应纳入重疾赔付范围；保险公司自行设定严苛的并发症赔付标准，且未履行充分提示说明义务，不应以此对抗投保人的合理理赔申请。

山东省临沂市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为保险合同中关于1型糖尿病重疾赔付的并发症标准过于严苛，违背公平原则，且保险公司未履行充分提示说明义务，该条款不产生效力；被保险人所患1型糖尿病属于严重影响身体健康的慢性疾病，符合重疾险赔付本质特征，保险公司拒赔理由缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向李先生支付保险金25万元。

君审律所提示，1型糖尿病、高血压等慢性疾病的重疾险理赔纠纷较为常见。投保人在投保时，应仔细核对保险合同中关于慢性疾病的赔付条款，要求保险公司明确说明疾病严重程度标准、并发症认定依据等核心内容，并留存相关沟通记录。若遭遇保险公司以“病症不达标准”为由拒赔，应及时保留医疗资料、治疗记录及投保证据，委托专业律师分析案件合理性，通过法律途径维护自身合法权益，确保保险真正发挥抵御慢性疾病风险的作用。