交通事故身故，以工种不符为由拒赔意外险，君审律所在江苏省宿迁市法院成功获赔

意外险理赔中，“工种不符”是保险公司常见的拒赔理由之一，尤其针对从事体力劳动或特殊作业的投保人，保险公司常以职业类别超出保障范围为由规避责任。近期，君审律所代理一起交通事故身故意外险理赔案件，保险公司以“被保险人实际工种与投保时声明不符”为由拒绝赔付，君审律所凭借对保险条款的精准解读、扎实的证据梳理及专业的司法辩论，在江苏省宿迁市法院的审理中成功为当事人争取到150万元保险金，切实维护了受益人的合法权益。

案件始于2023年，投保人张先生（化名）为其父亲投保了一份高额意外险，投保时填写职业类别为“普通工人”，保险公司经审核后同意承保，保险合同顺利生效。2024年下半年，被保险人在下班途中遭遇交通事故，经抢救无效不幸身故，交警部门出具的事故认定书认定，被保险人无事故责任，肇事方承担全部责任。事故发生后，张先生作为受益人，依法向保险公司提交理赔申请，希望获得约定的身故保险金，以弥补家庭因亲人离世带来的经济损失。

然而，保险公司经调查后出具拒赔通知书，主张被保险人实际从事的是建筑架子工工作，属于意外险合同中约定的“高危职业类别”，而投保时声明的“普通工人”属于低危职业，二者工种不符，且架子工职业不在涉案保险的保障范围内，因此拒绝承担赔付责任。张先生对此表示无法接受，认为父亲投保时已如实说明工作性质为建筑行业普通作业，保险公司未明确告知架子工属于高危职业及除外责任，且投保审核时未对职业类别提出异议，不应在事故发生后以工种不符为由拒赔。多次与保险公司协商沟通无果后，张先生通过行业推荐联系到君审律所，委托专业律师介入维权。

君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队开展案件梳理工作。团队律师首先对保险合同条款、投保资料、交通事故认定书、被保险人工作证明及理赔沟通记录进行全面核查，明确案件核心争议焦点：一是被保险人的工种是否属于保险合同约定的除外责任范围；二是保险公司是否已就职业类别划分及高危职业免责条款履行充分提示说明义务；三是保险公司以工种不符拒赔是否符合法律规定及合同约定。

针对工种认定及除外责任争议，律师团队仔细研读保险合同中的职业类别表，发现合同仅笼统划分“普通工人”“高危职业”等大类，未明确列举架子工属于高危职业，也未对“普通工人”的具体作业范围作出界定。律师指出，建筑行业中的架子工虽存在一定风险，但涉案保险合同未将其明确纳入除外责任，且投保时保险公司未要求投保人提供详细的岗位说明，仅依据“普通工人”的声明即同意承保，应视为保险公司认可被保险人的职业类别在保障范围内。同时，律师收集了被保险人的工资流水、用工单位证明、工作记录等证据，证实被保险人日常工作以辅助性建筑作业为主，架子工仅为偶尔参与的辅助岗位，并非主要职业，保险公司不能仅凭偶尔从事的岗位认定工种不符。

关于提示说明义务，律师团队核查发现，保险公司在投保时仅向投保人提供了保险合同文本，未以加粗、高亮、口头提醒等方式，告知职业类别划分标准、高危职业范围及工种不符的免责后果，也未要求投保人签署职业类别确认书。律师依据《保险法》第十七条规定指出，保险公司对保险合同中免除或限制其责任的条款，必须履行充分的提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，保险公司未履行该法定义务，投保人对职业类别对应的保障范围缺乏明确认知，相关免责条款对张先生不具有约束力。

为进一步夯实案件证据，律师团队补充收集了用工单位出具的岗位说明、工友证言、被保险人历年工作履历等资料，证实被保险人的职业性质与投保时声明一致；同时调取投保流程记录、客服沟通录音等，佐证保险公司投保审核存在疏漏，未对职业类别进行严格核查，也未履行提示说明义务。庭审中，君审律所律师围绕争议焦点充分发表代理意见，结合证据与法律规定，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立，主张被保险人的身故属于意外险保障范围，保险公司应依法承担赔付责任。

律师强调，意外险的核心保障范围是意外事故导致的身故或伤残，保险公司不应在事故发生后随意扩大职业类别限制，以工种不符为由规避赔付责任。本案中，保险公司未明确职业范围、未履行提示说明义务，且投保审核存在过错，其拒赔行为违背了最大诚信原则和公平原则。江苏省宿迁市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为保险公司未能举证证明被保险人的工种属于除外责任范围，且未履行充分提示说明义务，相关免责条款不产生效力；保险公司以工种不符拒赔缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向张先生支付保险金150万元。

君审律所提醒，意外险投保中，职业类别直接影响保障范围，投保人应仔细核对保险合同中的职业划分，如实说明工作性质，同时要求保险公司明确解释高危职业范围、免责条款等核心内容，并留存沟通记录。若遭遇保险公司以工种不符、职业类别超标等理由拒赔，切勿盲目妥协，应及时保留工作证明、投保证据、事故认定书等资料，委托专业律师介入，通过法律途径厘清责任，维护自身合法权益，让意外险真正发挥意外风险保障作用。